Klage over kontrastundersøgelse ved synkestop

Klage over kontrastundersøgelse ved synkestop

Nævnet fandt grundlag for at kritisere sygeplejersken for hendes behandling, og den administrerende overlæge for ikke at have udarbejdet en instruks om tilstedeværelse af journaler ved lægekrævende kontrastundersøgelser.

Nævnet lagde blandt andet vægt på, at det efter nævnets opfattelse var røntgenafdelingens og dermed røntgenlægens ansvar at sikre, at de fornødne patientoplysninger er tilstede forud for påbegyndelse af en røntgenundersøgelse. Det var nævnets opfattelse, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at journaler ikke var til stede i røntgenafdelingen ved lægekrævende kontraststofundersøgelser.

Endvidere lagde nævnet vægt på, at det af afdelingens instruks for røntgen af spiserøret fremgik, at der var0 risiko for fejlsynkning, lige som der var anført, at der ved akutte undersøgelser på grund af synkestop altid skal anvendes vandopløseligt kontrast.

Det var nævnets opfattelse, at sygeplejersken forud for undersøgelsen burde have vurderet, at der var en øget risiko for fejlsynkning, dels på grund af indikationen om synkebesvær og dels, fordi patienten havde en udtalt skævhed af brystkassen, og at dette samlet kunne være kontraindikation for at anvende kontrastmidlet mixobar. Det var nævnets opfattelse, at sygeplejersken burde have underrettet den for undersøgelsen ansvarlige læge herom.

Resumé

En 82-årig kvinde fik den 3. januar 2002 på grund af synkebesvær foretaget en røntgenundersøgelse af spiserøret med kontrast. Efter indgift af kontrast blev patienten dårlig som følge af fejlsynkning af kontrastmiddel (baryt), hvorved kontrasten trængte ned i især venstre lunge. Der blev tilkaldt en narkoselæge, og kontrastmidlet blev suget op.

Kort tid efter blev patienten overført til et andet sygehus, hvor man iværksatte kortvarig respirator- og væskebehandling. Patientens tilstand var herefter noget svingende og efterhånden sløjede patienten af, og der stødte koma, kramper og tegn på hjerneskade til som følge af vejrtrækningsproblemer. Patienten afgik ved døden den 28. februar 2002.

Der blev klaget over, at undersøgelsen og behandlingen af patienten ikke blev udført korrekt, idet patienten fik kontrastvæske i lungerne.