Indberetning om fejlmedicinering

Indberetning om fejlmedicinering

Nævnet fandt, at plejehjemsassistenten ikke havde handlet fagligt korrekt ved sin behandling af patienten den 7. marts 2003. Nævnet indskærpede desuden overfor plejehjemsassistenten at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet fandt, at der var begrundet mistanke om, at plejehjemsassistenten havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af patienten den 7. marts 2003, besluttede nævnet samtidig at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod plejehjemsassistenten for overtrædelse af straffelovens § 157.

Nævnet fandt, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet lagde vægt på, at de præparater, som plejehjemsassistenten fejlagtigt havde givet patienten, var potente præparater samt et stærkt smertestillende præparat.

Videre lagde nævnet vægt på, at plejehjemsassistenten, efter at have konstateret fejlmedicineringen, selv var i tvivl om, hvorvidt medicinen kunne være for voldsom for patienten. Hun forholdt sig dog passiv og kontaktede først en læge ca. to timer efter, da patienten var blevet ukontaktbar.

Resumé

Den 7. marts 2003 gav en plejehjemsassistent ved en fejl en beboer på et plejehjem en anden beboers medicin, idet hun fejlagtigt tog en forkert medicinæske fra en skuffe i plejehjemmets spisestue. Fejlen blev opdaget kort efter, idet plejehjemsassistenten undrede sig over det store antal piller, som patienten normalt ikke fik. Ca. to timer senere blev patienten ukontaktbar, hvorfor plejehjemsassistenten kontaktede patientens egen læge, og patienten blev herefter indlagt på et sygehus i knap to døgn til observation. Herefter blev hun udskrevet til plejehjemmet i sin habituelle tilstand.

Sundhedsstyrelsen indberettede plejehjemsassistens behandling af patienten itl Patientklagenævnet.