Indberetning af overlæges manglende instruktion vedrørende observation af patient, der havde taget en overdosis

Indberetning af overlæges manglende instruktion vedrørende observation af patient, der havde taget en overdosis

Nævnet fandt grundlag for at kritisere overlægen, idet han burde have iværksat observation/overvågning af patienten, indtil morfinvirkningen var tilstrækkeligt ophævet. Nævnet lagde vægt på, at overlægen hverken havde oplysninger om tidspunktet for indtagelsen, præparatet eller dosisstørrelsen.

Det var endvidere nævnets opfattelse, at det i de tilfælde, hvor en læge vælger at lade observationen foregå i arresten, er almindelig praksis, at der gives præcise instrukser om, hvilken observation der er påkrævet. Det var efter nævnets vurdering ikke i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at overlægen udskrev patienten til en observationscelle i arresten med den eneste information til politiet: ”at passe godt på ham”.

Resumé

En 39-årig mand, som afsonede en dom i en arrest, blev indlagt på skadestuen på grund af mistanke om et opiatmisbrug. Han blev undersøgt af en medicinsk overlæge, der gav antidot. Patienten vågnede umiddelbart på denne behandling. Han blev herefter observeret en halv time i skadestuen, hvor han var truende og aggressiv, og blev derefter sendt tilbage til arresten. Der blev ikke anvist retningslinier for den videre observation efter udskrivelsen. Ved et tilsyn næste dags formiddag fandt man ham død med ligpletter og rigor mortis.

Ved obduktionen blev der i endetarmen fundet et intakt kondom med 4 klumper hash, samt et sprængt kondom med 4 klumper hash, i alt 38 g. Videre blev der i tøjet fundet et stykke papir med 50 mg heroinbase. Blodet indeholdt morfin 0,07 mg/kg, i næseslimhinden blev der påvist heroin, og i urinen var der positiv reaktion for cannabinoider. Dødsårsagen blev bedømt til at være morfinforgiftning ved en ulykke.

Sundhedsstyrelsen indberettede overlægens behandling, idet han ikke på tilstrækkelig vis sørgede for, at fængselspersonalet fik nøje instrukser vedrørende observation af patienten.