Klage over behandling af spædbarn

Klage over behandling af spædbarn

Nævnet fandt grundlag for at kritisere sygeplejerske A´s behandling af barnet og indskærpede samtidig overfor hende at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet fandt, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske C´s behandling af pigen.

Nævnet fandt imidlertid grundlag for at kritisere sygeplejerske Bs behandling af pigen og indskærpede overfor hende at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde i den forbindelse blandt andet vægt på at sygeplejerske B til sagen har oplyst, at hun overså, at der på medicinskemaet var anført, at dosis var halveret to dage tidligere.

Endelig fandt nævnet ikke anledning til at kritisere de læger, der var involveret i blodprøvekontrollen i perioden fra den 22. april til den 6. juni 2002.

Resumé

En 1 måned gammel pige, blev den 22. april 2002 henvist til pædiatrisk klinik til behandling af en karsvulst i venstre side af ansigtet. Den 10. maj 2002 ordinerede en læge blandt andet Meronem (medicin til bekæmpelse af infektioner forårsaget af meropenemfølsomme bakterier) 80 mg 3 gange dagligt til indgift i venen til behandling af den destruktion, der var i de påvirkede områder med sekundær infektion.

Den 12. maj 2002 indsprøjtede sygeplejerske A 80 mg Vancomycin (antibiotikum kun med virkning på grampositive bakterier) i venen i stedet for Meronem. Pigen udviklede symptomer, der tydede på toksisk reaktion. Senere samme dag opstod der mistanke om, at pigens reaktion kunne skyldes indsprøjtning af Vancomycin, hvilket blev bekræftet ved en blodprøve.

Den 26. maj 2002 fik pigen præparatet Tavegyl (præparat mod allergi) i venen om aftenen, og den 27. maj 2002 fik hun Tavegyl 0,1 mg i venen kl. 10.30 og kl. 16.30. Efter den sidste indsprøjtning tog pigen med forældrene hjem, og vendte tilbage til afdelingen samme dag kl. 23, hvor sygeplejerske C observerede, at hun var varm og tør samt sovende. Sygeplejerske C undlod derfor at give medicin, herunder Tavegyl, men tilkaldte den vagthavende læge, der ændrede ordinationen af Tavegyl til 0,04 mg i venen 3 gange dagligt.

Fra den 29. maj 2002 fik pigen inhalationer af et antibiotikum (Tobramycin) primært i en dosis på 300 mg = 5 ml pr. inhalation, men fra den 4. juni 2002 blev denne dosis halveret.

Imidlertid gav sygeplejerske B den 6. juni 2002 den oprindelige dosis på 300 mg, hvilket blev opdaget af pigens far, således at sygeplejersken nåede at ophente 2,3 ml. Pigen fik derfor inhaleret 2,7 ml i stedet for 2,5 ml.

Under indlæggelsen blev pigen behandlet med noget medicin, der kan påvirke knoglemarven, hvorfor der var ordineret kontrol af blandt andet blodprocent (hæmoglobin) en gang ugentligt. Efter ønske fra forældrene blev denne ordination fra den 27. maj 2002 ændret til hver tredje dag.

Der blev klaget over, at en sygeplejerske den 12. maj 2002 gav pigen noget forkert medicin og på en forkert måde, og at hun den 26. maj 2002 fik noget forkert medicin, samt at en sygeplejerske den 6. juni 2002 gav forkert mængede medicin i inhalatoren. Der blev også klaget over, at man i perioden fra den 22. april og til den 6. juni 2002 ikke kontrollerede blodprocent ofte nok.