Klage over ukorrekt indgift af smertestillende medicin.

Klage over ukorrekt indgift af smertestillende medicin.

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere anæstesisygeplejersken, og nævnet indskærpede overfor anæstesisygeplejersken, at han udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet fandt endvidere, at administrerende overlæge ikke havde overtrådt lægeloven ved sin udfærdigelse af retningslinjer vedrørende anæstesiafdelingens indretning af medicinskab.

Nævnet lagde vægt på, anæstesisygeplejersken ikke sikrede sig en korrekt identifikation af præparatet, dels ved aflæsning af medicinpakken, dels ved aflæsning af forskrift på ampullen, forinden han gav den smertestillende medicin Sufenta.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at ampullerne med 5 mikrogram Sufenta kun måtte forefindes i narkoseafdelingens morfinkasse, mens ampullerne med 50 mikrogram kun måtte forefindes i opvågningssektionens morfinkasse ifølge afdelingens rutine.

Nævnet lagde herudover vægt på, at administrerende overlæge oplyste, at der på grund af personaleomskiftning var opstået manglende kendskab til denne rutine vedrørende placering af medicinen, og derved var der placeret Sufenta ampuller med den høje styrke i narkosens morfinkasse.

Det var nævnets opfattelse, at administrerende overlæge havde udfærdiget retningslinjer vedrørende medicinskabets indretning, der skulle nedsætte risikoen for en eventuel ombytning af identiske præparater af forskellige doser. Det er endvidere nævnets vurdering, at det ikke kunne tilskrives administrerende overlæge, at medicinen blev placeret ukorrekt.

Resumé

En 27-årig kvinde blev opereret og i forbindelse med opvågningen indgav en anæstesisygeplejerske smertestillende medicin i form af et morfinlignede præparat (Sufenta). I stedet for at indgive 5 mikrogram indgav anæstesisygeplejersken 50 mikrogram. Patienten fik herefter respirationsstop. Efter modgift og intensiv terapi blev respirationen normaliseret.

Der blev klaget over, at patienten modtog forkert behandling