Indberetning af patientforveksling i forbindelse med medicingivning

Indberetning af patientforveksling i forbindelse med medicingivning

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistenten og indskærpede, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde vægt på, at social- og sundhedsassistenten den 24. januar 2002 gik til medicinrummet og i medicinskabet fandt én medicinpose, som hun tog uden at kontrollere den påklistrede label med patientens navn, idet hun gik ud fra, at det var den samme pose, som hun selv havde anbragt der tre dage forinden. Hun gav herefter medicinen til patienten, idet hun kontrollerede, at den givne medicin svarede til den tilhørende medicinseddel, men uden at kontrollere patientens identitet med data på den påklistrede label på posen. Nævnet lagde endvidere vægt på, at social- og sundhedsassistenten, efter at have konstateret fejlmedicineringen, gjorde det fornødne, idet hun straks kontaktede afdelingssygeplejersken.

Patientklagenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere den administrerende overlæge ved sin udarbejdelse af instruks for identifikation af patient og lægemiddel i forbindelse med medicingivning.

Nævnet lagde vægt på, at man på sygehuset siden 1998 havde forsøgt at udarbejde fælles retningslinier for medicinhåndtering, herunder identifikation af medicin og patient, uden at nå til en løsning.

Nævnet finder, at det ikke var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at der ikke forelå en instruks vedrørende medicingivning på afdelingen.

Nævnet har dog lagt til grund, at der i sygehusledelsen pågik arbejde med udarbejdelse af en sådan instruks, og at den administrerende overlæges indflydelse på fremskyndelsen af denne proces var af begrænset omfang. Nævnet har lagt vægt på, at udleveringen af medicinen, som var i strid med almindelig anerkendt faglig standard fra social- og sundhedsassistentens side, var af en sådan karakter, at den ikke kunne forventes at opstå, uanset at hændelsen ikke var beskrevet i en instruks.

Der blev afgivet dissens i sagen.

Resumé

En 70-årig mand havde siden 1992 været i medicinsk behandling for hjertesvigt og hjerterytmeforstyrrelse. Han blev den 21. januar 2002 indlagt på medicinsk afdeling. Han var i behandling med en lang række lægemidler, herunder hjertemedicin.

En social- og sundhedsassistent udleverede den 24. januar 2002 morgenmedicin til patienten. Da social- og sundhedsassistenten kort tid efter skulle hjælpe patienten med personlig hygiejne opdagede hun, at hans egen medicin lå i sengebordets skuffe og konstaterede derved, at det var den forkerte medicin, hun havde bistået ham med at indtage.

Sundhedsstyrelsen indberettede social- og sundhedsassistentens behandling af patienten den 24. januar 2001 og den administrerende overlæges udarbejdelse af instruks for identifikation af patient og lægemiddel i forbindelse med medicingivning.