Indberetning vedrørende forveksling af blod

Indberetning vedrørende forveksling af blod

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere anæstesisygeplejerske A´s behandling af patienten og indskærpede desuden overfor anæstesisygeplejerske A, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke. Da Patientklagenævnet fandt, at der er begrundet mistanke om, at anæstesisygeplejerske A havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af kvinden, besluttede nævnet samtidig at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod anæstesisygeplejerske A for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.

Nævnet fandt endvidere grundlag for at kritisere anæstesisygeplejerske B´s behandling af patienten og indskærpede overfor anæstesisygeplejerske B, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde vægt på, at det af blodbankens instruktion til de kliniske afdelinger fremgik, at umiddelbart før blodtransfusion opsættes skal patientens identitet kontrolleres, og det skal kontrolleres, at blodtypen stemmer overens med den identificerede patients blodtype på blodtypesvaret i transfusionsjournalen, samt at patientens navn og personnummer stemte overens med navn, personnummer på blodkomponentens følgeseddel. Videre fremgik det, at endelig kontrolprocedure ved opsætning af blodkomponenter skulle foretages ved patientens side, og af 2 personer (den der har ansvaret og en hjælper), hvilket kun kunne fraviges i uopsættelige situationer.

Nævnet lagde vægt på, at anæstesisygeplejerske A oplyste, at hun ikke kontrollerede eller sammenholdte patientens identitet på transfusionsskemaet med anæstesiskema eller patientjoumal, da hun tog det som en selvfølge, at de ansvarlige læger forud for operationen havde fastslået patientens identitet. Videre oplyste hun, at hun aflæste data alene, da anæstesilægen var optaget.

Herudover lagde nævnet vægt på, at anæstesisygeplejerske B ikke foretog en korrekt identifikation mellem blod og patient før opsætning af den anden pose blod til patienten, og at der ikke medvirkede to personer ved kontrolproceduren. Endelig lagde nævnet vægt på, at anæstesisygeplejerske B efter at have konstateret den ukorrekte blodtransfusion gjorde det fornødne, idet hun kontaktede lægen.

Resumé

En 64-årig kvinde fik konstateret lav blodprocent, og anæstesilægen ordinerede to portioner blod, som anæstesisygeplejersken hentede i blodbanken. Anæstesisygeplejerske A tog et transfusionsskema fra patientens journal og fik i blodbanken udleveret to portioner blod svarende til transfusionsskemaet. Anæstesilægen ordinerede endnu en pose blod telefonisk, som anæstesisygeplejerske A tog med fra blodbanken. Anæstesisygeplejerske A aflæste blodproduktet alene og opsatte det. Herefter forlod hun operationsstuen.

Anæstesisygeplejerske B overtog vagten og fik oplyst, at der var ordineret endnu to poser blod, hvorefter hun opsatte den ene efter at havde sammenlignet oplysningerne på posen med oplysningerne på transfusionsskemaet. Efterfølgende konstaterede anæstesisygeplejerske B i forbindelse med opsætning af den tredje pose blod, at fødselsåret på transfusionsskema og blodpose ikke stemte overens med patientens fødselsår, og hun konstaterede, at det transfusionsskema, der var anvendt ved afhentning af blod fra blodbanken, tilhørte en anden patient.

Blodtransfusionen blev standset, og patienten blev efterfølgende observeret på intensivafdeling, hvor der ikke var tegn på følger efter blodtransfusionen.

Sundhedsstyrelsen indberettede anæstesisygeplejerske A og anæstesisygeplejerske B`s behandling af patienten.