Indberetning af fejlmedicinering med blodfortyndende medicin

Indberetning af fejlmedicinering med blodfortyndende medicin

Patientklagenævnet fandt, grundlag for at kritisere sygeplejersken og indskærpede overfor hende at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af udtalelserne, at der ikke i hjemmeplejen var en fastlagt nedskrevet procedure angående Marevan behandling/dosering, men at de ?gamle? sygeplejersker havde en forforståelse og en fast, men ikke nedfældet rutine.

Nævnet lagde vægt på, at det fremgik egen læges udtalelse til sagen, at han anvendte formuleringen?2-2-1?, hvorved forstås 2 tabletter første dag, 2 tabletter anden dag og 1 tablet tredje dag. Lægen anfører, at der aldrig har været tvivl om denne formulering, og at fortsat dosering er foregået enten pr. telefon eller fax.

Videre lagde nævnet vægt på, at det fremgik af telefax?er fra to forskellige lægehuse vedrørende marevan-dosering, at dosis var adskilt med henholdsvis ?+? og med ?,?.

Det var nævnets opfattelse, at en sygeplejerske bør reagere på en usædvanlig ordination og sikre sig at ordinationen er korrekt, og har pligt til at handle, hvis hun er usikker på en ordination. Videre var det nævnets opfattelse, at en sygeplejerske burde vide, at den stationære behandling med Marevan normalt gives i én daglig dosis og følger en bestemt rytme, og normalt ikke gives i daglige doser af den størrelsesorden, som sygeplejersken doserede til patienten.

Resumé

En 88-årig kvinde havde været i behandling med blodfortyndende medicin (Marevan) gennem længere tid. Medicinen blev udleveret gennem hjemmeplejen. En sygeplejerske blev som ferieafløser den 18. juni 2001 anmodet om, at tilse patienten. Sygeplejersken doserede 2 tabletter Marevan morgen, 2 middag og 1 aften (i alt 5 tabletter dagligt), i stedet for som tiltænkt 2 tabletter første dag, 2 tabletter anden dag og 1 tablet tredje dag.

Den 25. juni opdagede sygeplejersken, at patienten havde fået blodudtrædninger under huden og bestilte tid hos lægen til den 26. juni 2001. Der blev taget blodprøver som viste abnormt højt INR (internationalt normaliseret ratio) niveau, og man konstaterede at patienten havde fået doseret sin marevanbehandling forkert. Hun blev indlagt på medicinsk afdeling, hvor hun blev sat i behandling.

Sundhedsstyrelsen indberettede sygeplejerskens behandling af patienten til Patientklagenævnet