Indberetning af fejlmedicinering

Indberetning af fejlmedicinering

Nævnet fandt at social- og sundhedsassistenten ikke havde handlet fagligt korrekt ved sin behandling af beboeren og nævnet indskærpede, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at social og sundhedsassistenten gav noget medicin, der var ordineret til en anden beboer.

Nævnet fandt endvidere at plejehjemsassistenten ikke havde handlet fagligt korrekt ved sin behandling af beboeren, og nævnet indskærpede at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at hun på trods af opfordring herom ikke tilkaldte læge.

Resumé

En 60-årig alkoholdement plejehjemsbeboer, der blandt andet led af dårligt hjerte, og som fik antipsykotika, boede på 3. sal på et plejehjem. På 5. sal boede der en anden mand samme fornavn. Plejehjemsassistent var natten mellem den 6. og 7. februar 2001 ansvarshavende nattevagt og i vagt med en social og sundhedsassistent , der var vikar fra et vikarbureau.

Den 6. februar 2001 havde aftenholdet ikke nået at give beboeren på 5. sal sin aftenmedicin, hvorfor medicindoseringsæsken ved rapportgivningen blev givet til plejehjemsassistenten, der bad social- og sundhedsassistent om at give medicinen.

Social- og sundhedsassistenten var ikke bekendt med, at der fandtes to beboere med dette fornavn. Hun gav derfor fejlagtig beboeren den medicin som den anden beboer skulle have haft. Dette gik op for plejehjemsassistenten og social- og sundhedsassistent omkring kl. 3.00 om natten den 7. februar 2001. De vurderede hans tilstand, som de fandt normal. Plejehjemsassistenten besluttede, at de to måtte skiftes til at observere beboeren hver halve time.

Ca. kl 8.00 blev beboeren dårlig og ved indbringelse på skadestuen kl. 9.15 var beboeren bevidstløs og havde vejrtrækningsvanskeligheder. Den endelige årsag til bevidstløsheden blev aldrig helt afklaret. Beboeren vågnede gradvist op og blev udskrevet i sin habitualtilstand.

Sundhedsstyrelsen indberettede både social- og sundhedsassistentens og plejehjemsassistentens behandling af beboeren.