Indberetning af langvarig forsøg på intubation

Indberetning af langvarig forsøg på intubation

Patientklagenævnet fandt ikke anledning til at kritisere afdelingslægen for at have vurderet, at patienten skulle opereres i rygmarvsbedøvelse. Nævnet fandt imidlertid grundlag for at kritisere afdelingslægens behandling af patienten, fordi hun ikke på et tidligere tidspunkt tilkaldte assistance. Nævnet lagde herved vægt på, at det var afdelingslægen bekendt, at patienten havde været vanskelig at intubere under de tidligere operationer. Det var nævnets opfattelse, at afdelingslægen burde have tilkaldt den mere erfarne læge efter 3-4 intubationsforsøg eller efter højst 30 minutter. Patienten var under operationen vanskelig at ventilere og vanskelig at holde en tilstrækkelig iltmætning på, og det var nævnets opfattelse, at disse problemer skyldtes opkastning med overløb til lungerne, vanskeligheder med at holde luftvejene fri, men også de mange intubationsforsøg.

Resumé

En 82-årig kvinde, der var blevet opereret for endetarmskræft , skulle opereres igen på grund af fuldstændig bristning af operationsarret. Ved to ftidligere operationer havde der været problemer med at nedlægge rør til luftvejene (intubere), hvorfor den afdelingslæge, der var ansvarlig for patientens bedøvelse, valgte, at den tredje operation skulle foretages i rygmarvsbedøvelse. Under operationen begyndte patienten at kaste op, og da hun fik besværet vejrtrækning, dårlige farver og begyndende blå læber, besluttede afdelingslægen at intubere patienten. Afdelingslægen havde imidlertid på grund af dårlige oversigtsforhold problemer med at intubere patienten. Da hun havde forsøgt intubation i cirka 1½ time, tilkaldte hun en mere erfaren læge, som hurtigt fik intuberet patienten. Patienten døde 2 dage senere.

Sundhedsstyrelsen indberettede afdelingslægens behandling af patienten til Patientklagenævnet.