Indberetning af to sygeplejeskers behandling af patient i forbindelse med blodtransfusion

Indberetning af to sygeplejeskers behandling af patient i forbindelse med blodtransfusion

Nævnet fandt, at sygeplejerske A havde overtrådt lov om sygeplejesker § 5, stk. 1 og fandt anledning til at indskærpe overfor hende, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet fandt endvidere at sygeplejerske B havde overtrådt lov om sygeplejesker § 5, stk. 1.

Nævnet lagde vægt på, at det af instruksen fremgik, at der for det første skulle sikres overensstemmelse mellem blodkomponent og transfusionsjournal, og for det andet overensstemmelse mellem patient og transfusionsjournal. Det fremgik af instruksen, at sikkerhedsproceduren ved identitetssikring normalt skulle foretages af to personer, og at kontrollanterne med deres signatur på transfusionsjournalen indestod for, at den forskriftsmæssige kontrol var udført.

Patientklagenævnet lagde endvidere lagt vægt på, at både sygeplejerske B og sygeplejerske A ved deres underskrifter på transfusionsjournalen indestod for, at de havde sikret sig, at det var den rette patient, der skulle have blodtransfusionen. Det fremgår af transfusionsjournalen, at sygeplejerske A underskrev sig som ansvarlig for transfusionen, mens sygeplejerske B underskrev sig som kontrollant.

Resumé

En 71-årig mand var indlagt på medicinsk afdeling med henblik på en planlagt blodtransfusion. Sygeplejerske A og sygeplejerske B kontrollerede på kontoret, om der var overensstemmelse mellem blodposens data og transfusionsskemaets data. Efter at der var konstateret overensstemmelse underskrev de begge transfusionsskemaet. Sygeplejerske B indgik ikke i den videre procedure i forbindelse med opsætningen af blodet.

Sygeplejerske A opsatte derefter blodet hos patienten uden at sikre sig overensstemmelse mellem navn på transfusionsskema og patientens navn.

Patienten blev hurtigt dårlig, og i forbindelse hermed opdagede sygeplejerske A, at blodtransfusionen var forkert. Hun tilkaldte straks læge og opdagede kort efter, at hun havde hængt en forkert pose op. Patienten fik behandling, men han havde efter hændelsen fået forværret sin i forvejen dårlige nyrefunktion.

Sundhedsstyrelsen indberettede både sygeplejerske A og sygeplejerske B?s behandling af patienten.