Klage over apoteks udlevering af forkert medicin

Klage over apoteks udlevering af forkert medicin

Nævnet fandt grundlag for kritik af de 2 farmakonomer i forbindelse med deres ekspedition på apoteket, og lagde herved vægt på, at de ved deres 1. og 2. kontrol af ekspeditionen ikke opdagede, at der var uoverensstemmelse mellem ordinationen og de fremsendte tabletter, som de derfor udleverede.

Nævnet oplyste, at Hydroconbitartrat virker smertestillende og hostedæmpende og ligger tæt på morfin/codein. Hydrocortison er derimod et binyrebarkhormon, der i den aktuelle sammenhæng er givet som substitutionsterapi.

Resumé

En 5-årige pige, som led af såkaldt adenogenitalt syndrom, blev blandt andet behandlet med præparatet Hydrocortison. I forbindelse med en ordination af dette præparat, henvendte hendes far sig til apoteket med henblik på udlevering. Da tabletterne ikke var på lager, blev de af apoteket ved telefax bestilt på et andet apotek, som imidlertid ved en fejltagelse i stedet sendte Hydroconbitartrat tabletter.

Ved modtagelsen af præparatet, foretog 2 farmakonomer 1. og 2. kontrol af ekspeditionen, men de opdagede ikke, at der var uoverensstemmelse mellem ordinationen og de fremsendte tabletter, og etiketterede og udleverede de forkerte tabletter.

Efterfølgende blev patienten indlagt med svær binyrebarkinsufficienskrise på grund af indtagelse af forkert medicin.

Der blev klaget, at personalet fra apoteket fejlagtigt udleverede Hydroconbitartrat i stedet for Hydrocortison.