Indberetning af journalføring i forbindelse med tab af metalskophætte

Indberetning af journalføring i forbindelse med tab af metalskophætte

Nævnet fandt ikke grundlag for kritik af overlægens journalføring, men fandt dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlægen havde noteret tabet af endoskophætten i journalen.

Nævnet oplyste, at væsentlige fund og overvejelser i forbindelse med en operation skal noteres i journalen, uanset at specialskemaet på den pågældende afdeling efter det oplyste var en integreret del af journalen og uanset at tab af skophætte i mavesæk fremgik af specialskemaet.

Nævnet fandt grundlag for kritik af afdelingslægens journalføring, og lagde herved vægt på, at afdelingslægen meddelte en sygeplejerske, at hun kunne bestille en røntgenundersøgelse af thorax med afdelingslægen som ordinerende læge, såfremt patientens hoste var vedvarende. Denne ordination fremgik imidlertid ikke af journalen.

Nævnet oplyste, at væsentlige overvejelser i forbindelse med en undersøgelse skal noteres i journalen og ikke kun i sygeplejekardex, og det var nævnets opfattelse, at ordinationer af for eksempel røntgenundersøgelser og baggrunden herfor skal noteres i journalen.

Der er afgivet dissens i sagen.

Resumé

En 94-årige kvinde fik på grund af et galdestensanfald foretaget en kikkertundersøgelse af galdevejene. I forbindelse med indgrebet gled en lille metalskophætte af skopet, da dette nåede til mavesækken. Overlægen valgte, på grund af risiko for at tabe hætten på vej op, at lade den ligge i mavesækken, da han forventede, den kunne passere via tarmen. Efter indgrebet blev patienten undersøgt af en afdelingslæge, som meddelte personalet, at patienten skulle have foretaget røntgenundersøgelse af brystkassen, hvis hun stadig hostede, når hun var vågen.

Ved senere undersøgelser af patienten var lægerne ikke bekendt med, at der var foretaget en røntgenundersøgelse, idet dette ikke fremgik af journalen. Røntgenundersøgelsen viste højresidigt lungeinfiltrat og mistanke om metallisk fremmedlegeme i højre hovedbronchus.

Nogle dage efter afgik patienten ved døden. Dødsårsagen fandtes antagelig at være betændelsesforandringer i højre lunge og bughinde. Det blev konkluderet, at et fremmedlegeme i luftrøret utvivlsomt havde medvirket til den opståede betændelse i lungevævet.

Sundhedsstyrelsen indberettede overlægens og afdelingslægens journalføring af behandlingen af patienten.