Indberetning om vurdering af CT-scanning af 1. halsvirvel

Indberetning om vurdering af CT-scanning af 1. halsvirvel

Patientklagenævnet fandt anledning til kritik af 1. reservelægen.

Nævnet fandt, at CT-scanningen viste entydige tegn på brud af 1. halshvirvel.

Resumé

En 76-årig mand blev indlagt på sygehus 1 efter fald i hjemmet. Akut røntgenundersøgelse af halshvirvelsøjlen var vanskelig at vurdere, hvorfor han blev overført til sygehus 2 med henblik på CT-scanning af storhjernen og de øverste halshvirvler.

I den primære beskrivelse af CT-optagelserne anførte en 1. reservelæge, at der var udtalte forandringer på grund af slidgigt og slidgigt i de små led i ryggen, men ingen brud eller ledskred i halshvirvelsøjlen og ingen abnorme fund i storhjernen.

Patienten blev herefter tilbageført til sygehus 1, hvor man overvejede, om der kunne foreligge et slagtilfælde. Man bad sygehus 2 om en fornyet vurdering af CT-optagelserne. Man fik atter svaret, at der ikke var brud. Først ved fornyet gennemsyn af billederne påvistes et forskudt brud af 1. halshvirvel. Der forelå da total lammelse af arme og ben og nogen lammelse i svælget, og der var ingen behandlingsmuligheder. Patienten er siden afgået ved døden.

Sundhedsstyrelsen indberettede 1. reservelægen for Patientklagenævnet.