Indberetning om brug af defekt pumpe

Indberetning om brug af defekt pumpe

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejerske A havde overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1., idet hun genanvendte den defekte pumpe, og indskærpede overfor sygeplejersken, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet fandt endvidere, at sygeplejerske B havde overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1. ved sin behandling af drengen, og indskærpede overfor sygeplejersken, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet fandt, at der var begrundet mistanke om, at sygeplejerske B havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af drengen, besluttede nævnet samtidig, at anmode Politimesteren om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske B for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10.

Nævnet fandt, at sygeplejerske B burde have etableret fast vagt hos drengen eller i det mindste have observeret ham hyppigere i løbet af hendes vagt, dels på grund af medicinens vigtighed, dels på grund af risiko for vejrtrækningsproblemer og ustablitet i forhold til faldende puls. Hun burde endvidere have kontrolleret infusionspumpernes funktion, da hun observerede, at han var dårlig.

Videre fandt nævnet, at sygeplejerske B burde have kontaktet vagthavende læge på et tidligere tidspunkt for at rapportere hendes observation om, at drengen havde lav puls, og om den manglende prostaglandininfusion.

Resumé

En nyfødt dreng fik kort tid efter fødslen konstateret en svær forsnævring af lungepulsåren. Der blev iværksat medicinsk behandling med prostaglandin E (Prostivas), der sikrede iltning af blodet, og planlagt overflytning til børneafdelingen på et andet sygehus.

Ved forsøg med hjertekaterisation med ballonudvidelse af lungepulsåren blev det konstateret, at der var tale om fuldstændig manglende forbindelse fra højre hjertekammer til lungepulsåren. Den medicinske behandling med prostaglandin blev opretholdt, og der blev planlagt efterfølgende operation.

Drengen blev tilbageflyttet til børneafdelingen under ledsagelse af sygeplejerske A. Hun blev orienteret om, at IVAC-pumpen, der styrede den medicinske behandling med prostaglandin var defekt. Sygeplejerske A skiftede efterfølgende samtlige slanger og fik angiveligt pumpen til af fungere.

Sygeplejerske B overtog efterfølgende ansvaret for plejen af drengen og konstaterede, at den pumpe, der styrede infusionen af prostaglandin ikke fungerede, hvorefter hun genstartede pumpen. Efterfølgende fik drengen vejrtrækningsbesvær og svigtende hjerteaktion, og det blev konstateret, at infusionspumpen atter var standset. Der blev iværksat genoplivningsforsøg, uden effekt og drengen afgik ved døden.

Sundhedsstyrelsen havde indberettet sagen til Patientklagenævnet.