Indberetning om forveksling af medicinkort

Indberetning om forveksling af medicinkort

Nævnet fandt, at lægen havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med hans behandling af patienten, idet han burde have sikret sig, at medicinkortet var entydigt og korrekt mærket. Nævnet fandt endvidere, at det skulle indskærpes overfor lægen, at han viser større omhu i sit fremtidige virke.

Videre fandt nævnet, at den ikke identificerede sundhedsperson, der anmodede lægen om at udfylde medicinskemaet, ligeledes burde have sikret, at medicinskemaet var mærket korrekt, inden det blev videregivet. Endvidere burde den sundhedsperson, der påsatte en label med patientens data på skemaet have sikret, at mærkningen var korrekt. Herudover fandt nævnet, at det skal indskærpes overfor de pågældende at udvise større omhu i det fremtidige virke.

Nævnet lagde ved sin afgørelse vægt på, at det var lægen, der optog journal på patienten ved indlæggelsen, og at det af journalen af 29. januar 1999 fremgik, at patienten havde oplyst, at hun fik en enkel pille, som hun ikke huskede navnet på.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at lægen havde oplyst, at han udfærdigede medicinskemaet efter opfordring fra personalet. Lægen oplyste endvidere, at han ikke skrev navn på medicinskemaet eller satte label på, da han personligt overrakte dette til en sygeplejerske, som stod med patientens journal. På det pågældende tidspunkt var han i øvrigt ved at skrive journal på en anden patient.

En 79-årig kvinde fik behandlet en brækket underarm med Hoffmann-apparatur på ortopædkirurgisk afdeling, og blev genindlagt den 29. januar 1999 på grund af infektion omkring Hoffmann-apparaturet. Ved indlæggelsen optog lægen journal, hvori han anførte, at patienten fik en enkelt pille daglig, men at hun ikke kunne huske navnet herpå. Der blev under indlæggelsen på ortopædkirurgisk afdeling iværksat antibiotisk behandling med Diclosil. Sårene bedredes, således at sårskift og observation kunne forestås af hjemmesygeplejen, hvorfor patienten blev udskrevet til hjemmet den 17. februar 1999.

Dagen efter udskrivelsen kontaktede hjemmesygeplejersken afdelingen, idet vedkommende undrede sig over, at patienten fik så meget medicin, blandt andet hjertemedicin, vanddrivende og smertestillende. Lægen blev kontaktet og opdagede, at der var sket en forbytning af medicinskemaet, således at patienten havde fået et medicinskema fra en anden patient, der var indlagt samme dag. Lægen orienterede herefter hjemmesygeplejersken om, at der var sket en fejl, og at man skulle stoppe indgiften af medicin til patienten. Da hjemmesygeplejersken den 20. februar 1999 ville tilse patienten, fandt hun hende død.

Sundhedsstyrelsen indberettede sagen til Patientklagenævnet.