Klage over fejlmedicinering i forbindelse med blodfortyndende medicin

Klage over fejlmedicinering i forbindelse med blodfortyndende medicin

Nævnet oplyste, at der i en tidligere afgørelse var blevet taget stilling til patientens sædvanlig benyttede læges behandling og de involverede sygeplejerskers behandling af hende.

Nævnet fandt grundlag for at kritiseres lægens behandling af patienten i forbindelse med ordinationen af Marevan, idet hun ved samtalen med sygeplejerske B ændrede ordinationen og dermed tog stilling til denne. Hun ordinerede således en dosis, der lå meget over det anbefalede, og handlede dermed under almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet oplyste, at en læge pådrager sig et ansvar ved specifikt at tage stilling til en tidligere involveret læges ordination. Det samme ansvar pådrager en læge sig ikke ved blot at henvise til en tidligere involveret læges ordination og dermed til den pågældende læge.

En 86-årig kvinde var i behandling med blodfortyndende medicin af typen Marcoumar på grund af hjertekarlidelse (hjerteforkammer flimmer), som hun havde haft siden 1995. På opfordring fra et sygehus blev hendes egen læge vejledt om at skifte behandlingen med Marcoumar til behandlingen Marevan. Lægen sendte derfor en fax til hjemmeplejens områdekontor, hvorpå den fremtidige medicinske behandling var anført.

Den 22. februar 1999 kontaktede sygeplejerske A telefonisk lægen for at spørge, om den dosering, der var nævnt under punkt 2 var daglig eller ugentlig, idet dette ikke var påført faxen. Hun fik at vide, at det var en daglig dosis, således at der blev ordineret Marevandosis per dag, hvad der skulle have været givet per uge.

Den 2. marts 1999 tilså sygeplejerske B patienten, idet hun skulle dosere medicin for de næste 14 dage. I forbindelse med ophældningen af medicinen bemærkede hun faxen, og da hun ville være helt sikker på, at hun doserede den rigtige mængde, ringede hun til lægehuset, hvor hun talte med en anden praktisernde læge. Den 9. marts 1999 blev der af hjemmehjælpen tilkaldt en sygeplejerske, idet patienten var dårlig med åndenød og kvalme. Hun blev straks indlagt af en tilkaldt læge. Trods behandling sløjede hun af og afgik ved deøden den 11. marts 1999.

Der blev klaget over den behandling, patienten fik i forbindelse med skift af blodfortyndende medicin fra Marcoumar til Marevan i perioden fra den 22. februar til den 10. marts 1999.