Fejlmedicinering med Methotrexat i hjemmesygepleje

Fejlmedicinering med Methotrexat i hjemmesygepleje

Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af sygeplejekardex, at hjemmesygeplejesken den 30. december 1999 doserede patientens medicin for de næste 3 uger. Nævnet lagde vægt på, at det af journalnotat af 14. januar 2000 fremgik, at der ved undersøgelse af patientens medicindoseringsæske, som han havde medbragt til sygehuset, blev konstateret, at der var ilagt Methotrexat til indtagelse dagligt. Patientklagenævnet fandt samlet, at hjemmesygeplejersken har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af patienten, idet hun havde lagt Methotrexat 10 mg dagligt i hans pilleæske. Patientklagenævnet indskærpede overfor hjemmesygeplejersken at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Endvidere fandt nævnet samlet, at der var begrundet mistanke om, at hjemmesygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af patienten hvorfor nævnet samtidig besluttede at anmode Politimesteren om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod hjemmesygeplejersken for overtrædelse af lov om sygeplejersker 10, stk. 1, jf. 11.

En 72-årig mand var i begyndelsen af 1999 i behandling med Methotrexat 10 mg pr. uge på grund af en kronisk ledlidelse. Hjemmesygeplejersken havde ansvaret for medicineringen af patienten. Hjemmesygeplejersken fejldoserede Methotrexat således, at patienten fik 10 mg Methotrexat dagligt, i stedet for ugentligt.Overdoseringen medførte en svær knoglemarvspåvirkning med fald i antallet af blodplader og sårdannelse, samt blødning fra slimhinderne i mund og svælg. Efter en kort indlæggelse var patientens blodmæssige tilstand normal den 19. januar 2000, og den 25. januar 2000 blev han udskrevet i god helbredstilstand.

Sundhedsstyrelsen indberettede hjemmesygeplejerskens behandling af patienten til Patientklagenævnet.