Klage over fremkomst af hul af spiserør i forbindelse med en kikkertundersøgelse og manglende diagnostik ved røntgenundersøgelse

Klage over fremkomst af hul af spiserør i forbindelse med en kikkertundersøgelse og manglende diagnostik ved røntgenundersøgelse

Patientklagenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere, at der ved kikkertundersøgelsen den 17. februar 1999 opstod et hul i spiserøret. Nævnet kunne oplyse, at der var tale om en velkendt, men meget sjældent forekommende komplikation, hvis indtræden nævnet således ikke fandt måtte anses at måtte skyldes manglende omhu og samvittighedsfuldhed fra 1. reservelægens side.

Nævnet fandt ej heller grundlag for kritik af 1. reservelægens behandling af patienten den 18. februar 1999, idet han ordinerede en røntgenundersøgelse af patientens spiserør på mistanke om hul heri. Den akutte røntgen vurdering af røntgenbillederne bekræftede ikke, at der var hul i spiserøret. Nævnet fandt dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om 1. reservelægen havde foretaget sig yderligere for at finde frem til årsagen til patientens symptomer.

Nævnet lagde herved vægt på, at patienten havde symptomer i form af smerter ved synkning og temperaturforhøjelse, som der ikke var fundet nogen forklaring på. Nævnet lagde yderligere vægt på, at røntgenundersøgelsen havde været vanskelig at vurdere. Der var påvist kontrast udenfor spiserøret, men kontrasten var opfattet som placeret i luftrøret som udtryk for fejlsynkning, uanset at der ikke var kliniske tegn på fejlsynkning.

Patientklagenævnet fandt, at reservelægen fra røntgenafdelingen havde vist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin vurdering af røntgenundersøgelsen den 18. februar 1999. Nævnet lagde herved vægt på, at det på de omtalte røntgenoptagelser kunne ses, at der var en kontrast uden for spiserøret i omtrent samme højde som luftrørets delingssted.

Patientklagenævnet bemærkede, at reservelægen i sin røntgenbeskrivelse havde givet udtryk for usikkerhed med hensyn til sin tolkning af undersøgelsen, og på den baggrund fandt nævnet, at hun straks skulle have konfereret med en mere erfaren kollega med henblik på at stille en korrekt diagnose.

En 59-årig kvinde blev den 15. februar 1999 indlagt på lungemedicinsk afdeling, Sygehus A, for at få foretaget en kikkertundersøgelse af luftrøret og luftrørsforgreningerne samt af brystskillevæggen (bronchomediastinoskopi). Undersøgelsen blev foretaget af en 1. reservelæge.

Sidst på aftenen blev 1. reservelægen tilkaldt af vagthavende på hjertemedicinsk afdeling, idet patienten havde fået høj feber. 1. reservelægen mistænkte begyndende betændelse i brystskillevæggen på grund af hul i spiserøret, og han foranledigede derfor en akut røntgenundersøgelse af spiserøret med vandig kontrast, som blev foretaget den 18. februar 1999. 1. reservelægen så røntgenoptagelserne sammen med en reservelæge fra røntgenafdelingen, der beskrev røntgenundersøgelsen, og hun fandt ikke umiddelbart tegn på hul i spiserøret. På denne baggrund fandt man ikke indikation for yderligere behandlingsmæssige tiltag.

Et par timer efter indgrebet faldt patientens blodtryk, og hun fik smerter i brystet med udstråling til venstre arm, hvorfor der blev indledt behandling med Nitroglycerin. 1. reservelægen undersøgte patienten, og han fandt herved ingen tegn på betydende blødning. En røntgenundersøgelse af lungerne viste normale forhold, og blodprocenten blev fundet normal. 1. reservelægen fandt således ikke holdepunkter for nogen kirurgiske komplikationer, og han anbefalede derfor fortsat behandling med Nitroglycerin, og at man i øvrigt afventede en hjertemedicinsk vurdering. Senere på dagen anbefalede 1. reservelægen en overflytning til hjertemedicinsk afdeling. Senere samme dag blev røntgenoptagelserne vurderet på thoraxkirurgisk røntgenkonference, og det blev her konkluderet, at der var tale om et hul i spiserøret, hvorfor patienten straks blev sat i 3-stof antibiotisk behandling og samme dag opereret med lukning af hullet i spiserøret.

Der blev klaget over, at 1. reservelægen i forbindelse med kikkertundersøgelsen den 17. februar 1999 lavede et hul i spiserøret, ligesom der blev klaget over den efterfølgende behandling.