Klage om mangelfuld hygiejne ved gennemskylning af centralt venekateter

Klage om mangelfuld hygiejne ved gennemskylning af centralt venekateter

Nævnet fandt grundlag for at kritisere hjemmesygeplejersken for hendes behandling af patienten i forbindelse med gennemskylning af kateteret samt skiftning af kateterforbinding.

Nævnet lagde vægt på, at kommunens hjemmesygepleje havde fået udleveret en meget detaljeret instruktionsbog med retningslinier for plejen af centrale venekatetre, hvori det blev understreget, at det var uhyre vigtigt, at instruksen blev fulgt, og at der blev overholdt en streng kontrolleret hygiejne, fordi infektioner, som opstår omkring kateterets indstikssted og åbning, i mange tilfælde føres direkte ind i blodbanen.

Nævnet oplyste, at de udleverede retningslinier efter nævnets vurdering var udtryk for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet fandt det ikke godtgjort, at der blev fjernet gammelt blod/Heparin fra begge kateterben, selvom det fremgik af instruksen, at der som minimum skulle trækkes 2 ml. blod/Heparin ud af begge kateterben før gennemskylning. Herudover lagde nævnet vægt på, at hjemmesygeplejersken havde oplyst, at hun bad patienten om at holde på et stykke sterilt gaze, og at kateteråbningerne samt kateterbenene ikke blev sprittet af på noget tidspunkt. Nævnet fandt det herefter godtgjort, at de hygiejniske principper, der skulle overholdes ved skylning af katetre samt ved skift af kateterforbinding, ikke var overholdt godt nok.

En 63-årig kvinde fik i forbindelse med behandling med kemoterapi indopereret et centralt venekateter i brystkassen, som hjemmesygeplejen i patientens kommune 2 gange om ugen skulle gennemskylle. Den 27. juni 2000 foretog en af kommunens hjemmesygeplejersker skylning af kateteret, og ca. 10 minutter efter at gennemskylningen var afsluttet, fik patienten kulderystelser og temperaturstigning til 40 grader. Det blev efterfølgende konstateret, at hun havde fået blodforgiftning og lungebetændelse.

Der blev klaget over, at hjemmesygeplejersken ikke lagde en spritserviet under kateteret og ikke sprittede kateterbenene af, inden hun påbegyndte gennemskylningen. Der blev endvidere klaget over, at hjemmesygeplejersken ikke forsøgte at fjerne det gamle blod fra det blå kateterben, samt at hun bad patienten om at holde et stykke steril gaze på det område, hvor kateteret blev ført ud.