Klage over udskiftning af ernæringssonde samt information til pårørende

Klage over udskiftning af ernæringssonde samt information til pårørende

Nævnet lagde vægt på, at reservelægen, der den 27. februar 2000 anlagde den nye sonde gennem den gamle kanal, formodede, at der var dannet en fast forbindelse mellem bugvæggen og mavesækken, da patienten havde haft en sådan sonde igennem længere tid.

Nævnet fandt, at sondeanlæggelsen den 16. februar 2000 ikke kunne betragtes som en nyligt anlagt sonde, idet den foregik gennem gammelt arvæv efter en tidligere sonde, hvorfor det måtte antages, at der var dannet en fast forbindelse mellem mavesæk og bugvæg.

Nævnet har videre lagt vægt på, at der ikke er faglig enighed om, hvor lang tid der ved kategorien "ikke nyligt anlagt sonde" må gå mellem udglidningen af sonden og genindlæggelse uden røntgenkontrol eller i form af nyanlæggelse.

Nævnet fandt på denne baggrund ikke at kunne kritisere, at reservelægen anlagde sonden i det gamle sondehul. Nævnet fandt dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om den administrerende overlæge havde udarbejdet retningslinier for anlæggelse/nyanlæggelse af sonde, hvorefter man skal sikre sig sondens beliggenhed ved en efterfølgende røntgenundersøgelse.

For så vidt angik information, som patientens ægtefælle modtog, fandt nævnet ikke grundlag for kritik. Nævnet lagde herved vægt på, at det ifølge lov om patienters retsstilling er patienten selv, som har ret til at få information om sin helbredstilstand.

En 78-årig kvinde havde gennem længere tid haft en mavesonde (gastrostomisonde), fordi hun havde synkebesvær efter en hjerneblødning. Sonden var blevet genanlagt med ultralydvejledt teknik den 16. februar 2000, da den var gledet ud. Den 26. februar 2000 gled sonden atter ud, hvorfor patienten den 27. februar 2000 blev bragt til en skadestue, hvor der blev anlagt en ny sonde (silicone-kateter nr. 10) igennem den samme kanal, hvor der tidligere havde været placeret en sonde. Placeringen af sonden blev ikke efterfølgende kontrolleret med en røntgenundersøgelse.

Den 28. februar 2000 blev patienten igen indlagt, fordi hun havde haft smerter, når sonden blev anvendt, og samme formiddag var blevet akut dårlig i forbindelse med, at der var blevet indsprøjtet 50 ml. i sonden. En røntgenundersøgelse viste fri luft i bughulen og udsivning af kontrast fra mavesækken. Ved operationen fandtes mavesonden beliggende i en lomme i fedtforklædet (omentet). Der var endvidere bughindebetændelse. Senere samme dag blev patientens ægtefælle ringet op fra afdelingen, fordi hun blev dårligere. Ved ankomsten til sygehuset blev de pårørende informeret om patientens dårlige tilstand og forløbet af operationen. Patientens tilstand forværredes og ifølge journalen døde hun nogle timer senere.

Der blev klaget over, at patienten den 27. januar 2000 fik lagt en gastrostomisonde uden maveopfyldning med vand via en sonde lagt gennem næsen samt ultralyd, som efter klagerens opfattelse var den normale procedure. Der blev endvidere klaget over, at ægtefællen ikke modtog tilstrækkelig information efter operationen den 28. februar 2000.