Klage over tvillingefødsel

Klage over tvillingefødsel

Patientklagenævnet fandt ikke anledning til at kritisere jordemoder A for hendes behandling af patienten. Nævnet lagde vægt på, at jordemoder A den 13. marts 2000 kl. 23.30 overtog forløbet efter jordemoder B, og at både fødselslægen og børnelægen på dette tidspunkt var på stuen, samt at det af instruksen for afdelingen fremgik, at en tvillingefødsel ledes af bagvagten.

Patientklagenævnet fandt imidlertid anledning til at kritisere afdelingslægen for hendes behandling af patienten. Nævnet lagde vægt på, at patientens blodtryk blev målt kl. 20.00 og 20.30 til 190/110, hvorefter afdelingslægen ordinerede blodtryksnedsættende medicin. Det var nævnets opfattelse, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard at ordinere blodtryksnedsættende medicin uden forinden at have sikret sig fostrenes tilstand ved CTG, specielt under hensyntagen til at kvinde var sat i gang på grund af let svangerskabsforgiftning og tvillingegraviditet.

Det var nævnets opfattelse, at såvel den ufuldstændige CTG-overvågning som den almindelige lytning til fosterets hjertelyd kunne tyde på intrauterin iltmangel og burde have ført til enten forløsning eller sikring af sufficient registrering. Det var nævnets opfattelse, at afdelingslægen burde have ordineret kejsersnit kl. 0.05 på grund af tvivlen om lejet og den påvirkede hjertelyd, således at barnet kunne være forløst omkring kl. 0.20-30.

En 36-årig andengangsfødende kvinde var i graviditetens 37. uge, da hun den 10. marts 2000 blev indlagt på gynækologisk- obstetrisk afdeling på grund af tvillingegraviditet og observation for svangerskabsforgiftning. Den 13. marts 2000 kl. 12.55 blev fødslen sat i gang ved oplæggelse af en tablet til "modning" af livmoderhalsen. Kl. 23.49 fødte patienten en levende pige fra regelmæssig hovedstilling. Umiddelbart efter tvilling A's fødsel forsøgte afdelingslægen at lede tvilling B i længdeleje. Ved en indvendig undersøgelsen kunne man ikke nå ledende fosterdel, hvorfor afdelingslægen forsøgte at lokalisere barnet med ultralyd.

Den 14. marts 2000 kl. 00.05 følte jordemoder A, at tvilling B's hoved var i bækkenindgangen, og hun følte desuden en hånd. Der blev skruet gradvist op for det vestimulerende drop, da veerne var meget ringe efter tvilling A's fødsel. Kl. 00.20 følte jordemoder A, at barnet hoved var kommet bedre ned i bækkenet, men at det ikke var baghovedet, der var forliggende, men ansigtet, idet hun kunne få en finger i barnets mund. Hjertelyden faldt med et såkaldt "sent præg". Kl. 00.30 følte jordemoder A, at barnets mund og hånd var i fødselsåbningen, hvorefter afdelingslægen også følte og ordinerede akut kejsersnit kl. 00.37. Kl. 1.08 blev der forløst en fuldstændig slap og livløs pige fra ansigtspræsentation. Der blev forsøgt genoplivning, som blev indstillet efter 20 minutter.

Der blev klaget over, at den behandling, som patienten modtog i forbindelse med fødslen af den anden tvilling, ikke var korrekt, idet et hurtigere ordineret kejsersnit kunne have reddet tvilling B.