Indberetning af medicinering og pleje af plejehjemsbeboer

Indberetning af medicinering og pleje af plejehjemsbeboer

Patientklagenævnet fandt, at lægen havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin undersøgelse og behandling af beboeren den 1. august 1994. Nævnet fandt endvidere på grund af forholdets karakter grundlag for at indskærpe overfor lægen, at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet lagde ved sin afgørelse vægt på, at lægen ikke foretog nærmere undersøgelse i form af stetoskopi af beboerens lunger. Nævnet lagde endvidere vægt på, at der ikke på baggrund af beboerens indlæggelse med diabetisk koma blev iværksat kontrol af blodsukker samt urinundersøgelse for sukker og ketonstoffer.

For så vidt angår lægens ordination af smertestillende og vanddrivende medicin lagde nævnet vægt på, at der ikke forelå kliniske oplysninger eller en sygehistorie, der kunne indicere, at beboeren havde væske på lungerne eller var smerteforpint.

Herudover fandt Patientklagenævnet, at plejehjemsassistenten havde handlet kritisabelt ved ikke at have kontaktet en læge eller en sygeplejerske i perioden fra den 23. juli til den 1. august 1994. Nævnet fandt endvidere på grund af forholdets karakter grundlag for at indskærpe overfor plejehjemsassistenten, at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet lagde vægt på, at beboeren havde insulinkrævende sukkersyge, og at det af cardex fremgik, at beboeren blev mere og mere forvirret, tiltagende sengeliggende og kunne ikke magte spisesituationen.

Endelig fandt Patientklagenævnet at forstanderen, der var sygeplejerske, havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved plejen af beboeren i perioden fra den 22. juni til den 3. august 1994. Nævnet fandt endvidere på grund af forholdets karakter grundlag for at indskærpe overfor forstanderen, at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet fandt, at den grundlæggende sygepleje hos diabetikere lå indenfor den sygeplejeansvarliges ansvar- og kompetanceområde, og at forstanderen som sygeplejerske derfor burde have sikret sig, at der blev lagt en plejeplan for beboeren, med udførelse af jævnlige blodsukkerkontroller, undersøgelse af urinen, samt væskekontrol.

Nævnet lagde vægt på, at beboeren den 22. juni 1994 blev udskrevet fra hospitalet, efter at hun havde været indlagt med diabetisk koma.

Der blev afgivet dissens i sagen.

En 90-årig kvinde blev i oktober 1993 beboer på et plejehjem. Hun havde insulinkrævende sukkersyge, og modtog behandling med antipsykotisk medicin.

Den 17. juli 1994 blev beboeren indlagt af vagtlægen, hvor det blev konstateret, at beboeren var i væskeunderskud og havde udviklet diabetisk koma. Hun blev behandlet med væske og udskrevet i sin vanlige tilstand den 22. juli 1994 til plejehjemmet.

Umiddelbart efter udskrivelsen fra hospitalet, blev beboeren tiltagende sløv, psykisk påvirket og drak og spiste sparsomt. Den 1. august 1994 kontaktede en plejehjemsassistent lægen, der fik oplyst, at beboeren var forpint og trak vejret overfladisk, samt at hun fejlsank. Lægen ordinerede vanddrivende behandling og Ketogan i stikpilleform. Lægen tilså beboeren senere på dagen, men lyttede i den forbindelse ikke på beboerens lunger med stetoskop. De følgende dage blev beboeren tiltagende dårlig og ukontaktbar, og hun afgik ved døden den 3. august 1994

Sundhedsstyrelsen har indberettet den lægelige og plejemæssige behandling af beboeren til Patientklagenævnet.