Klage over, at brud på højre hæl blev overset

Klage over, at brud på højre hæl blev overset

Patientklagenævnet fandt, at instruksen for og tilsynet med de lægestuderende på ortopædkirurgisk afdeling, var relevant og tilstrækkelig.

Nævnet fandt imidlertid, at en overlæge fra røntgenafdelingen, der beskrev røntgenoptagelse og deltog ved røntgenkonferencen, ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed.

Det var nævnets opfattelse, at sideoptagelsen af ankelleddet viste foden i en voldsom spidsfodstilling, som vanskeliggjorde bedømmelsen specielt af fodroden. Alle 3 optagelser viste en ejendommelig relation mellem rullebenet og hælbenet, som om rullebenet var forskudt lidt opad og udad i forhold til hælbenet, og på i hvert fald en enkelt optagelse var der en opklaret linie fortil i hælbenet, som repræsenterede et brud.

Nævnet fandt, at fundene burde have givet anledning til, at der blev taget supplerende optagelser. Det var nævnets opfattelse, at en ren sideoptagelse af ankelled og hælben formentlig ville have vist selve bruddet tydeligt.

En 86-årig kvinde henvendte sig på skadestuen, da hun ikke kunne gå eller støtte på benet. Hun blev undersøgt af en lægestuderende, der udfra sin undersøgelse samt røntgenoptagelse vurderede, at der ikke var et brud.

Der blev efterfølgende afholdt røntgenkonference, hvor man heller ikke konstaterede noget brud.

2 måneder senere blev kvinden på grund af smerter henvist til undersøgelse på ortopædkirurgisk ambulatorium, hvor et røntgenbillede viste et splintret brud af hælbenet, der gik ind i ledfladen til rullebenet (tallus). Det blev konkluderet, at den eneste behandling var aflastning og smertebehandling.