Klage over mangelfuld lægeerklæring og utilstrækkelig journalføring

Klage over mangelfuld lægeerklæring og utilstrækkelig journalføring

Patientklagenævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere speciallægens journalføring af sin behandling. Journalen redegjorde i tilstrækkeligt omfang for sygehistorien, de foretagne undersøgelser, fundene ved disse samt den iværksatte behandling.

Patientklagenævnet fandt videre, at der ikke var grundlag for at kritisere den lægeerklæring, som speciallægen udfærdigede til forsikringsselskabet. Erklæringen blev udfærdiget på baggrund af de foreliggende journaloplysninger og gjorde rede for, hvordan manden kom til skade og for det efterfølgende behandlingsforløb. Hun konkluderede, at forløbet var udløst af en specifik belastning, men at der oprindeligt må have været en lille plexuslæsion (nerverodslæsion). Der var endvidere overensstemmelse mellem det i journalen og erklæringen anførte.

En 53-årig mand blev undersøgt af en speciallæge i reumatologi, efter at han ved en arbejdsulykke pludselig havde mærket et smæld i højre overarm, så armen faldt ned. 3 måneder senere var manden på ny ude for en ulykke på sin arbejdsplads. Speciallægen behandlede med cortisonsindsprøjtninger i og omkring højre skulderled.

Speciallægen henviste siden på grund af svær bevægeindskrænkning skulderen og kraftnedsættelse i hånden til elektromyografisk undersøgelse, som tydede på beskadigelse af nerverne.

Mandens forsikringsselskab bad speciallægen om en erklæring om behandlingsforløbet. Speciallægen udfærdigede en erklæring, hvoraf bl.a. fremgik, i hvilket tidsrum manden var undersøgt og behandlet hos speciallægen. Det fremgik endvidere, at manden havde været udsat for et uheld inden 1. henvisning.