Fejlmedicinering

Fejlmedicinering

Patientklagenævnet lagde vægt på, at sygeplejerske A fejlagtigt tilsatte 15 ml Kaliummikstur til patientens drop. Nævnet lagde herunder lagt vægt på, at Kaliummikstur til indgift gennem munden forefindes i l liters flasker og Kalium til indgift i drop forefindes i små ampuller, således at det ikke skulle være muligt at tage fejl. Nævnet kunne i øvrigt oplyse, at der ved indgift af Kalium i blodårene altid skal udvises stor omhu, blandt andet fordi hurtig indgift medfører risiko for bivirkninger fra hjertet.

Nævnet fandt, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet lagde yderligere vægt på, at fejlmedicineringen blev erkendt, da sygeplejerske A ved aftenrapporten orienterede aftenvagterne om, at hun havde tilsat Kaliummikstur til den intravenøse væske, således at den var blevet uklar. Hun undlod på dette tidspunkt selvstændigt at tilse patienten, ligesom hun ej heller efterfølgende drøftede hændelsen igennem med lægen. Nævnet fandt således, at sygeplejerske A samme dag i sygeplejekardex burde have redegjort for, hvorledes hændelsen var foregået, samt have sikret sig, at hændelsen var journalført.

Nævnet fandt, at sygeplejerske A burde have frasagt sig at varetage medicineringen af patienten eller have opsøgt yderligere viden, hvis hun fandt ordinationen uklar, forkert eller skadelig.

Sammenfattende fandt Patientklagenævnet, at sygeplejerske A udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering af patienten med indgift af Kaliummikstur i en blodåre. Patientklagenævnet fandt desuden, at det burde indskærpes over sygeplejerske A at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet fandt, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske A havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af patienten besluttede nævnet, at anmode politiet om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske A for overtrædelse af sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, jf. § 11.

En 86-årig kvinde var indlagt på medicinsk afdeling på grund af blandt andet væskemangel og udtørring. I udredningsforløbet konstateredes, at serumværdien for kalium var for lav, og da patienten ikke var i stand til at indtage medicin gennem munden, ordinerede en afdelingslæge mundtligt 15 ml Kalium tilsat l liter sukker til indgift i blodårerne.

En sygeplejerske A tilsatte imidlertid ved en fejl 15 ml Kaliummixtur fra en 1 liters flaske, beregnet til indgift gennem munden.