Fejlmedicinering

Fejlmedicinering

Patientklagenævnet fandt, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis. Nævnet fandt grundlag for kritik af sygeplejersken, idet hun havde undladt at identificeret lægemidlet på beholderen under optrækningen og derved med overvejende sandsynlighed havde ombyttet kalium og saltvand. Nævnet lagde vægt på, at væsken fandtes i identiske flasker, men med etiket af forskellig farve og forskellig tekst.

Nævnet indskærpede overfor sygeplejersken, at udvise større omhu i sit fremtidige virke, og anmodede politiet om at overveje at rejse tiltale. Nævnet lagde herved vægt på, at sygeplejerskens manglende identifikation af lægemidlet medførte en så farlig situation for patienten, at forholdet måtte anes for forsømmelse af grovere karakter.

En udøbt pige blev født ved en normal fødsel efter 24 ugers graviditet som tvilling B. Hun vejede ved fødslen 700 gram. Hun blev efter fødslen indlagt på en neonatalafdeling. Da der 8 dage efter fødslen blev konstateret lavt kaliumindhold, blev der ordineret kaliumtilskud samt bikarbonattilskud i saltvandsopløsning, som af en sygeplejerske blev sat op til indløb klokken ca. 12.00.

Om aftenen forværredes barnets tilstand, vejrtrækningen blev dårligere, og der kom forandringer på hjertekardiogrammet. Indløbet af blandingen blev standset på grund af mistanke om kaliumforgiftning, og en blodprøve viste en livsfarlig kaliumforhøjelse hos barnet. En prøve af infusionsvæsken blev sendt til analyse, og den viste en koncentration af kalium, der var ca. 6 gange højere end forventet.