Indberetning vedrørende udskrivelse af recept på for høj dosis Digoxin

Indberetning vedrørende udskrivelse af recept på for høj dosis Digoxin

Patientklagenævnet fandt, at der var grundlag for at kritisere, at lægen udskrev en recept på Digoxin 250 mikrogram x 4 dagligt til kvinden, og ikke sikrede sig, at ordinationen var korrekt. Lægen burde på baggrund af den usædvanlige dosis have kontrolleret den medicinske behandling ved at gennemse epikrisen eller foretage et opkald til afdelingen. Han burde endvidere have udspurgt kvinden vedrørende hendes indtagelse af Digoxin ved receptudskrivelsen.

En 80-årig kvinde blev indlagt på en medicinsk afdeling, hvor det blev konstateret, at hun havde hjerteflimren. Hun blev sat i behandling med vanddrivende (Furosemid) og hjertestyrkende (Digoxin) medicin. Ordinationen af Digoxin blev gennemført med henblik på indgift af en mætningsdosis på 1 mg (Digoxin 0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg) i løbet af det første døgn (digitalisering).

Under stuegangen før udskrivelsen et par dage senereblev der ifølge journalen af stuegangslægen ordineret Digoxin 62,5 mikrogram x 1 dagligt. Af kvindens medicinkort fremgik imidlertid, at Digoxindosis var 250 mikrogram x 4 dagligt.

Kvindens praktiserende læge udskrev i overensstemmelse med medicinkortet en recept på Digoxin 250 mikrogram x 4 dagligt, som senere samme dag blev indløst.

Kvinden blev nogle uger senere indlagt akut på grund af svimmelhed, kvalme og opkastninger. Hun fik samme dag hjertestop og døde. Blodprøver taget umiddelbart efter indlæggelsen viste forhøjet indhold af Digoxin i blodet.