Klage over fejlmedicinering i forbindelse med kemoterapibehandling

Klage over fejlmedicinering i forbindelse med kemoterapibehandling

Patientklagenævnet fandt, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med udlevering af medicin foretages den rette identifikation af patient og præparat.

Patientklagenævnet fandt, at farmakonom A ikke havde udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med sin fremstilling af cytostatika til patienten. Nævnet indskærpede overfor farmakonomen, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet lagde vægt på, at farmakonom A fremstillede et CEF-præparat i stedet for et CMF-præparat. Nævnet fandt således, at farmakonom A burde have kontrolleret, at der var overensstemmelse med medicinen angivet henholdsvis på flow sheet skemaet og på arbejdssedlen, ligesom hun burde have overladt præparationen af medicinen til en anden farmakonom.

Patientklagenævnet fandt videre, at en farmaceut ikke havde udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med sin kontrol og frigivelse af cytostatikablandingen til patienten. Nævnet indskærpede overfor farmaceuten, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet lagde vægt på, at farmaceuten godkendte det fejlagtigt fremstillede præparat. Nævnet fandt således, at farmaceuten burde have kontrolleret, at der var overensstemmelse mellem det lægemiddel, der var angivet på flow sheet skemaet og henholdsvis det færdige lægemiddel og lægemidlet angivet på arbejdssedlen. Nævnet fandt endvidere, at farmaceuten som ansvarlig for området burde have korrigeret proceduren, da hun erfarede, at det var den samme farmakonom, der udfyldte arbejdssedlen og foretog præparationen.

Patientklagenævnet fandt endelig, at en sygeplejerske havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med sin indgift af cytostatika til patienten. Nævnet lagde vægt på, at sygeplejersken indgav det fejlagtigt fremstillede præparat til patienten. Nævnet fandt således, at sygeplejersken burde have kontrolleret, at den medicin, hun gav, var i overensstemmelse med den ordinerede medicin ved at sammenholde medicinordinationen med indholdet af medicinen i poserne.

Resumé

En 53-årig kvinde henvendte sig på onkologisk afdeling til ambulant behandling med kemoterapi for kræft. Det fremgår af journalen, at der skulle gives CMF-behandling, og af et såkaldt flow sheet skema fremgik præparaternes navn og dosis.

Der blev klaget over, at patienten fik den forkerte kemoterapi, hvilket resulterede i en række bivirkninger.