Klage over mangelfuld observation efter underlivsoperation

Klage over mangelfuld observation efter underlivsoperation

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejerskerne A, B, C og D havde overtrådt lov om sygeplejersker ved deres observation af patienten på sygehusets opvågningsafsnit, og sygeplejerske E ved sin observation på gynækologisk afsnit.

Nævnet lagde vægt på, at patienten under og siden operationen var blevet tilført 2200 ml saltvand, og at patienten klagede over smerter i underlivet. Alle fem sygeplejersker behandlede disse smerter med injektion af smertestillende medicin. I tidsrummet fra kl. 12.30 til kl. 24.00 havde ingen af disse sygeplejersker konstateret mere end 100 ml urin i urinposen.

Det var nævnets vurdering, at disse sygeplejersker, i betragtning af den ringe urinproduktion sammenholdt med de tilførte mængder saltvand, burde have kontrolleret blærekateteret for manglende funktion.

Nævnet fandt endvidere, at sygeplejerske F ikke havde overtrådt lov om sygeplejersker, idet hun korrekt havde tilkaldt en reservelæge, da hun konstaterede, at urinmængden ikke tiltog væsentligt.

Endelig fandt nævnet, at reservelægen ikke havde overtrådt lægeloven ved sin behandling af patienten, men at han havde overtrådt lægeloven ved sin journalføring heraf.

Nævnet lagde her vægt på, at reservelægen tilså patienten og vurderede, at den ringe urinmængde kunne skyldes dehydrering, partiel afløbshindring eller fejlplacering af kateteret. Han aftalte derfor med sygeplejerske F, at der skulle skylles på kateteret, og at han skulle tilkaldes igen for at anlægge et nyt kateter, hvis dette ikke havde effekt. Reservelægen noterede ikke disse observationer og behandlingsforslag i journalen.

En 49-årig kvinde fik ved en operation fjernet livmoderen og en cyste på venstre æggestok. Operationen forløb ukompliceret. Den opererende læge anlagde et kateter i patientens urinblære, og der blev opsat saltvandsdrop. Kateteret fungerede ved operationens afslutning. Efter operationen blev patienten flyttet til sygehusets opvågningsafsnit, hvor hun mellem kl. 12.30 og kl. 19.30 blev observeret af sygeplejerskerne A, B, C og D.

Kl. 19.50 blev patienten modtaget på sygehusets gynækologiske afsnit af sygeplejerske E, som kl. 23.00 opsatte glucosedrop. Fra kl. 24.00 overtog nattenvagten, sygeplejerske F, observationen af patienten. Da hun halvanden time senere konstaterede, at der kun var en ringe mængde urin i urinposen, og at den samlede mængde urin siden kateterets anlæggelse kun havde være cirka 350 ml, tilkaldte hun en reservelæge, som tilså patienten kl. 2.00. Sygeplejerske F skyllede herefter på kateteret, men uden effekt. Hun tømte derfor vandet ud af kateterballonen, hvorefter urinen løb i slangen. Kl. 3.15 kunne urinposen tømmes for 1650 ml og kl. 6.00 for 850 ml urin.