Klage over fejlmedicinering

Klage over fejlmedicinering

Patientklagenævnet fandt grundlag for kritik af afdelingssygeplejersken og indskærpede desuden overfor hende at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet fandt, at afdelingssygeplejersken burde have været opmærksom på, at der skulle udleveres medicin fra to boblepakninger.

Patientklagenævnet fandt endvidere grundlag for kritik af farmakonom A og B og indskærpede desuden overfor dem at udvise større omhu i deres fremtidige virke. Nævnet lagde vægt på, at farmakonom A ved en fejltagelse byttede om på etiketterne for uge 30 og 32. For så vidt angik farmakonom B lagde nævnet vægt på, at fejlen ikke blev opdaget ved den efterfølgende kontrol, hun udførte af ekspeditionen. Videre lagde nævnet vægt på, at der kun vanskeligt er mulighed for yderligere kontrol, når et apotek pakker i doseringsæsker, idet lægemidler til de enkelte tidspunkter af dagen er afmålt og pakket, hvorfor det er af endnu større betydning end normalt at sikre rigtige arbejdsresultater.

Patientklagenævnet fandt endelig at kunne kritisere plejehjemsassistenten og indskærpede overfor hende at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet fandt, at plejehjemsassistenten i forbindelse med udlevering af medicin burde have været opmærksom på, at antallet af tabletter ikke stemte overens med det på de på boblepakningernes etiketter angivne antal tabletter.

Et apotek havde en aftale med et plejehjem om, at apoteket dosisdispenserede patienternes medicin. Patienten, en 87-årig kvinde, fik dagligt 12 forskellige præparater fordelt på 2 bobleark. Ved udlevering af medicindosis henholdsvis morgen og middag torsdag i uge 26 1999 udleverede en afdelingssygeplejerske fejlagtigt kun medicin fra den ene pakning.

I doseringsperioden uge 30 til 33 1999 doserede apoteket medicinen korrekt, men bagsideetiketterne for uge 30 og 32 1999 blev byttet om. Farmakonom A doserede medicinen og farmakonom B kontrollerede den. Ingen af de to farmakonomer opdagede fejlen.

På plejehjemmet foretog den medicinansvarlige plejehjemsassistent kontrol af etiketterne på de to boblepakninger, men konstaterede ikke, at der var en uoverensstemmelse mellem det faktiske antal tabletter og de på boblepakningernes etiketter angivne antal, før hun gav patienten medicinen.