Utilstrækkelig undersøgelse og journalføring

Utilstrækkelig undersøgelse og journalføring

Patientklagenævnet fandt, at der var grundlag for kritik af lægens undersøgelse af patienten, idet nævnet lagde vægt på, at der ved første konsultation enten burde være blevet ordineret røntgenundersøgelse eller aftalt ny konsultation med henblik på kontrol af tilstanden. Nævnet lagde endvidere vægt på, at patienten ved 2. konsultation, hvor han stadig efter 3 måneder havde smerter og dårlig gangfunktion, burde være henvist til røntgenundersøgelse.

Patientklagenævnet fandt endvidere, at der var grundlag for kritik af lægens journalføring, idet nævnet lagde vægt på, at der altid bør gøres journalnotater i et omfang, der opfylder kravene til lægers journalføringspligt. Det blev indskærpet over for lægen, at hun i fremtiden bør vise større omhu i forbindelse med journalføringen.

En 15-årig dreng havde slået venstre hofte og konsulteret sin læge 2 gange med smerter, halten og fejlrotation til følge.

Der blev ikke ved konsultationerne henvist til røntgen eller planlagt efterfølgende kontrolkonsultation. Der var ikke anført noget om de pågældende konsultationer i journalen. Dokumentation herfor blev indhentet fra Sygesikringen. Lægen anførte, at hun ikke erindrede konsultationerne.

En efterfølgende undersøgelse på en ortopædkirurgisk afdeling viste en venstresidig løsning i lårbensknoglens øvre vækstlinie med 45 graders afglidning af ledhovedet, svarende til skadestidspunktet.