Fejludlevering af medicin på plejehjem

Fejludlevering af medicin på plejehjem

Patientklagenævnet fandt, at sygehjælper A ikke havde handlet fagligt korrekt og indskærpede desuden sygehjælper A at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde vægt på, at sygehjælper A uden at sikre sig, at hun videregav den korrekte medicin, udleverede et bæger med påskriften "N.N" på låget til sygehjælper B med anmodning om at give dette til den 86-årige. Nævnet fandt i den forbindelse, at sygehjælper A burde have bemærket, at påskriften "N.N" ikke var fyldestgørende, idet der både manglede angivelse af efternavn, stuenummer og tidspunkt for medicingivningen.

Patientklagenævnet fandt, at sygehjælper B ikke havde handlet fagligt korrekt og indskærpede desuden sygehjælper B at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde vægt på, at sygehjælper B videregav den udleverede medicin til patienten uden at se på navnet på beholderen, og således ikke sikrede sig, hvem den udleverede medicin tilhørte.

Patientklagenævnet påpegede i begge tilfælde, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. bliver foretaget den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

En 86-årig plejehjemspatient fik fejlagtigt udleveret antipsykotisk medicin Nozinan og sovemedicin, Stilnoct, som var beregnet til en anden beboer med samme fornavn, men knapt 40 år yngre. Den 86-årige afgik senere ved døden.

Ifølge plejehjemslederen foregik medicinfordelingen på plejehjemmet ved, at en sygeplejerske, en plejehjemsassistent eller en social-og sundhedsassistent en gang om ugen fordelte den ordinerede medicin i doseringsæsker, som blev opbevaret i den enkelte beboers skab. Alt fast personale på plejehjemmet havde tilladelse til at udtage opfyldte doseringsæsker med henblik på at give patienten medicinen, respektivt hjælpe patienten med medicinindtagelse. I visse tilfælde kunne medicinen indtages uden for patientens værelse, f.eks. i spisestue eller dagligstue, og i disse tilfælde havde det faste personale tilladelse til at omhælde den aktuelle medicin fra doseringsæsken til et plastbæger med låg, hvor låget mærkes med navn, stuenummer og tidspunkt for medicinens indtagelse.

Aftenmedicinen den pågældende dag blev klargjort af sygehjælper A til alle afdelingens ca. 25 beboere. Medicinen, der skulle gives ved sengetid, blev flyttet fra den enkelte beboers doseringsæske til røde plastbægre forsynet med hvidt låg med mærke, og aftenmedicin til grønne bægre, ligeledes med hvidt låg. Lågene blev mærkede med pågældende beboeres fornavn.

Sygehjælper A havde senere udleveret et bæger med påskriften "N.N " på låget til sygehjælper B med anmodning om at give det til den 86-årige. Sygehjælper B så ikke på medicinbægerets låg.

Sygehjælper A opdagede umiddelbart efter et medicinbæger med låg mærket "N.C." og blev klar over, at der var udleveret forkert medicin. Sygehjælper A rettede straks henvendelse til ansvarshavende plejehjemsassistent, som kontaktede lægevagten, hvor en læge gav besked om kontrol af bevidsthedsniveau og blodtryk. Da blodtrykket i løbet af aftenen faldt, blev den 86-årige indlagt til observation på medicinsk hospitalsafdeling.

Den 86-årige kunne udskrives næste eftermiddag, men sov derefter det meste af aftenen, idet han dog var kontaktbar og drak sparsomt. Blodtrykket holdt sig nogenlunde konstant, men pulsen var om natten steget til 120, og senere kl. 6.20 til 133.

Kl. 7.55 var den 86-årige bevidstløs med hurtig respiration, blodtryk på 200/140 og puls på 140. Han var derefter straks blevet hospitalsindlagt, men fik kort efter indlæggelsen hjerteflimmer og døde kl. 12.25.

Sundhedsstyrelsen indberettede sagen til Patientklagenævnet.