Klage over en sygeplejerskes udlevering af en 10 gange for stor dosis morfin til en 3 måneder gammel dreng

Klage over en sygeplejerskes udlevering af en 10 gange for stor dosis morfin til en 3 måneder gammel dreng

Medicinen var imidlertid givet. Sygeplejersken undersøgte drengen og orienterede den vagthavende læge, som iværksatte behandling.

Sundhedsstyrelsen indberettede sagen til Patientklagenævnet.

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejersken ved at have givet drengen en dosis, som var 10 gange større end ordineret, havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed og indskærpede endvidere, at sygeplejersken udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet fandt, at der var formildende omstændigheder, idet sygeplejersken efter fejlmedicineringen gjorde det fornødne.

En sygeplejerske afmålte fejlagtigt 2,5 ml morfinmikstur á 2 mg/ml i stedet for det ordinerede 0,25 ml á 2 mg/ml. Da drengen sov, udleverede sygeplejersken medicinen til hans moder, som efter ca. 15 minutter gav ham medicinen. Efter yderligere 10 minutter blev sygeplejersken opmærksom på, at der var tale om en for stor mængde morfin.