Forveksling af DTPA-kit med MDP-kit

Forveksling af DTPA-kit med MDP-kit

Patientklagenævnet fandt, at både laboranten og sygeplejersken havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, og nævnet indskærpede desuden, at de viser større omhu i deres fremtidige virke. Nævnet fandt endvidere, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Vedrørende laboranten lagde nævnet vægt på, at hun under fremstillingen af præparatet forvekslede æsken med 1 ampul DTPA-kit med MDP-kit. Nævnet lagde endvidere vægt på laborantens oplysning om, at hun satte en DTPA-label på ampullen og kom den i en blybeholder mærket MDP.

Vedrørende sygeplejersken lagde nævnet vægt på hendes oplysning om, at hun havde præparatsættet oppe af beholderen for at kontrollere dato og dosis, men at hun overså, at beholderen indeholdt det forkerte præparat. Nævnet lagde endvidere vægt på, at præparatsættet var placeret i en beholder mærket MDP.

En 28-årig patient skulle have foretaget en knoglescintigrafi. Ved en fejl forbyttede en laborant to radioaktive lægemidler. Dette medførte, at en sygeplejerske indgav en forkert markør, der normalt bruges ved undersøgelse af nyrerne.

Sundhedsstyrelsen indberettede sagen til Patientklagenævnet.