Utilstrækkelig journalføring af behandling

Utilstrækkelig journalføring af behandling

Nævnet fandt, at tandlægens journalføring var utilstrækkelig. Nævnet lagde til grund, at optegnelserne i journalen var foretaget af tandlægen eller på hans ansvar. Fundene ved en lang række undersøgelser burde være journalført, og der burde være lavet notater om mundhygiejnen, samt om den information patienten havde fået forud for behandlingen. Tandlægen burde endvidere have journalført, hvilke diagnoser der lå til grund for rodbehandlingen af de to tænder samt hvilke lægemidler, der blev anvendt ved de foretagne lokalbedøvelser.

Nævnet bemærkede i den forbindelse, at formålet med, at tandlæger fører journal over deres patienter, er at sikre, at der er sammenhæng mellem diagnoser, behandlinger og kontrol, således at patienten sikres den bedst mulige behandling. Journalen er desuden et vigtigt informationsgrundlag og et nødvendigt kommunikationsmiddel, hvis andre behandlere skal involveres, eller hvis patienten skifter tandlæge. Endvidere kan journalen have betydning i forbindelse med tilsyn og kontrol.

En 40-årig kvinde gik til behandling hos en tandlæge, hvor hun fik fremstillet kroner og broer til tænderne i overkæben, ligesom to tænder måtte rodbehandles. Det fremgik ikke af journalen, hvem der havde foretaget optegnelserne i denne, ligesom tandlægen ikke havde journalført, hvilken information patienten havde fået forud for behandlingen. Endvidere var der ikke i journalen anført diagnoser, ligesom lægemiddel og dosering heraf heller ikke fremgik.

Sundhedsstyrelsen indberettede sagen til Patientklagenævnet.