Ankestyrelsens principafgørelse O-51-99 om kompetence - hjælpemiddel - tilskudsberettiget medicin - valg af præparat

Ankestyrelsens principafgørelse O-51-99 om kompetence - hjælpemiddel - tilskudsberettiget medicin - valg af præparat

Resume

Det falder udenfor de sociale myndigheders kompetence at tage stilling til hvilket tilskudsberettiget præparat, der skal anvendes ved behandling af en varig lidelse.

De sociale myndigheder kan derimod tage stilling til om de øvrige betingelser er opfyldt.

En ansøger med narkolepsi kunne således ikke henvises til at anvende et andet præparat end det af behandlende læge ordinerede, der var tilskudsberettiget efter sygesikringslovens enkelttilskudsordning.

Kassation

Der er kommet nye regler på området

Love

Lov om social bistand - lovbekendtgørelse nr. 110 af 26. februar 1996 - § 58, stk. 1

Vejledninger

Socialstyrelsen vejledning nr. 1 af 14. juni 1988 om ydelse af hjælpemidler i henhold til bistandslovens § 58 - bilag 2 - NKH

Sagsfremstilling

En udlænding, der havde ophold i Danmark, søgte den 16. juli 1997 om hjælp efter bistandslovens § 58 til medicin til behandling af narkolepsi (sygelig uimodståelig søvntrang).

Ansøgeren var hidtil blevet behandlet i sit hjemland med et bestemt præparat, som han fortsat ønskede at anvende.

Dette præparat blev ikke rutinemæssigt anvendt her i landet.

Ansøgeren blev af egen læge henvist til en specialafdeling på hospitalet, hvor der ikke fandtes grundlag for iværksættelse af yderligere undersøgelser af ansøgeren.

Specialafdelingen søgte herefter Lægemiddelstyrelsen om medicintilskud.

Lægemiddelstyrelsen bevilgede med virkning fra 1. juli 1997 medicintilskud (tilskud 1 svarende til 74,7%) i henhold til sygesikringslovens § 7 til det hidtil anvendte præparat.

Kommunen gav afslag på ansøgningen bl.a. med henvisning til, at diagnosen ikke var bekræftet her i landet, og at der ikke var afprøvet traditionel behandling, ligesom der ikke var erfaring her i landet med det ansøgte præparat, hvorfor kommunen betragtede præparatet som forsøgsmedicin, hvilket ikke kan refunderes efter bistandslovens § 58.

Ansøgeren anførte overfor det sociale nævn, at han aldrig havde haft en eneste bivirkning ved brug af det ansøgte præparat.

Der var tale om et veldokumenteret præparat, som bl.a. er markedsført i hans hjemland, ligesom præparatet i november 1997 blev godkendt til markedsføring her i landet.

Ansøgeren anførte, at han, trods tilskud efter sygesikringslovens § 7, havde betydelige egenudgifter til den ansøgte medicin.

Nævnets lægekonsulent rettede i forbindelse med behandlingen af sagen henvendelse til den behandlende hospitalsafdeling, der på forespørgsel oplyste, at det ansøgte præparat ikke rutinemæssigt anvendes her i landet ved behandling af narkolepsi, hvor man anvender et andet præparat.

Der er således mulighed for at anvende dette præparat.

Det kunne dog ikke i forvejen afgøres, om der ville opstå bivirkninger, som ansøgeren ikke mærkede ved den nuværende behandling.

Det sociale nævn tiltrådte kommunens afgørelse, da kommunens afgørelse ikke var åbenbart urimelig eller ulovlig.

Nævnet fandt således ikke, at kommunens skøn kunne tilsidesættes under hensyn til, at det vurderedes, at behandling med det ansøgte præparat ikke i væsentlig grad ville afhjælpe lidelsen i forhold til det rutinemæssigt anvendte lægemiddel, uanset behandling med det ansøgte præparat kunne rumme færre bivirkninger end behandling med det rutinemæssigt anvendte præparat.

I klagen tilkendegav ansøgeren bl.a. sin utilfredshed med, at nævnets lægekonsulent indledte "debat" med behandlende læge om valg af præparat.

Sagen blev behandlet i principielt møde med henblik på afklaring af, hvorvidt der i henhold til bistandslovens § 58, stk. 1 og 5, jf. §§ 1, stk. 1 og 2 og § 3, jf. § 8, stk. 1 i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 303 af 10. juni 1988 om ydelse af hjælpemidler efter bistandslovens § 58, kan stilles krav om, at ansøgeren skal anvende et andet medicinsk præparat end det af den behandlende læge foreskrevne, der er tilskudsberettiget ifølge sygesikringslovens enkelt-tilskudsordning.

Afgørelse

Ankestyrelsen fandt, at ansøgeren var berettiget til hjælp til dækning af udgifterne i forbindelse med køb af det ansøgte præparat,svarende til egenudgiften ud over 300 kr. månedlig, jf. hjælpemiddel bekendtgørelsens § 8, stk. 2.

Ankestyrelsen tog ved behandlingen af sagen ikke stilling til, om ansøgeren opfyldte de almindelige betingelser for hjælp til medicin, men lagde til grund, at nævnet på de foreliggende oplysninger havde fundet, at betingelserne i bistandslovens § 58, stk. 1, jf. hjælpemiddelbekendtgørelsens § 1, var opfyldt.

Da ansøgeren var bevilget medicintilskud til det ansøgte præparat i henhold til § 7 i sygesikringsloven var betingelsen i bekendtgørelsens § 8, stk. 1 om, at der skal være tale om tilskudsberettiget medicin opfyldt.

Der kunne således ikke stilles krav om, at ansøgeren skulle anvende et andet medicinsk præparat end det af den behandlende læge foreskrevne, der var tilskudsberettiget ifølge sygesikringslovens enkelt-tilskudsordning.

Det falder således uden for de sociale myndigheders kompetence at tage stilling til hvilket tilskudsberettiget præparat, der skal anvendes ved behandlingen af en varig lidelse.

Ankestyrelsen ændrede således det sociale nævns afgørelse.