Svigt under anvendelse af defibrillationsapparat

Svigt under anvendelse af defibrillationsapparat

Patientklagenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere de behandlende læger, idet genoplivningsbehandlingen var blevet gennemført i overensstemmelse med sædvanlig praksis. Der blev således givet vedvarende hjertemassage, ventilation, sugning og forsøg på strømstød til hjertet.

Patientklagenævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere, at afdelingens defibrillationsapparat var blevet spærret ved hjælp af en kode, således at den ikke uden videre kunne omstilles til manuel funktion. Nævnet lagde vægt på, at den manuelle betjening af et defibrillationsapparat anses som en opgave for specialtrænet personale så som speciallæger i kardiologi eller anæstesiologi, da eventuelle fejlskøn indebærer en væsentlig risiko for en yderligere forringelse af patientens prognose.

Patientklagenævnet fandt imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingspersonalet i forbindelse med afdelingens hjertestop-undervisning var blevet gjort bekendt med den nævnte spærring samt med, hvorledes apparatet reagerede ved asystoli. Nævnet bemærkede samtidigt, at det på det foreliggende næppe kunne antages, at en tidligere behandling med strømstød kunne have haft afgørende indflydelse på resultatet af genoplivningsbehandlingen.

En 43-årig patient på en lukket psykiatrisk afdeling blev fundet livløs i sin seng med hovedet nede i puden. Hun var våd af vandladning og opkast i sengen og blev fundet blåfarvet, med stive pupiller, uden vejrtrækning og uden puls på halsen. Få minutter forinden havde en sygeplejerske iagttaget hovedbevægelser. Der blev tilkaldt plejepersonale og en reservelæge, som konstaterede udvidede lysstive pupiller samt ingen vejrtrækning eller hjerteslag. man indledte genoplivningsforsøg med ventilation på maske, sugning af maveindhold og hjertemassage på hjertebræt. Lidt senere ankom yderligere plejepersonale samt en 1. reservelæge, som medbragte et defibrillationsapparat, som kunne måle hjerteaktiviteten og give strømstød.

Defibrillationsapparatet blev monteret, men der kunne ikke udløses en elektrisk udladning. Apparatets EKG-monitor viste manglende elektrisk hjerteaktivitet (asystoli) hos patienten samt meddelelsen "Dårligt signal check patient / check EKG-elektroder". Yderligere udladningsforsøg efter kontrol af ledninger og elektrodeskiftning gav heller ingen resultat. De to læger formodede, at meddelelsen om et dårligt signal var resultat af den manglende hjerteaktivitet, og at den manglende elektriske udladning skyldtes apparatets indstillinger ved automatisk funktion. Reservelægen forsøgte derfor at omstille apparatet fra automatisk til manuel betjening, hvilket dog ikke lykkedes, fordi omstillingen krævede en særlig talkode. Denne blokeringsmekanisme var reservelægen ikke bekendt med.

Cirka 10 minutter efter den første alarmering ankom to Falckreddere med deres egen apparatur, som viste manglende elektrisk hjerteaktivitet hos patienten. Der blev herefter givet i alt tre elektriske udladninger med Falcks apparatur uden effekt. Da der var gået yderligere 5 minutter, blev genoplivningsforsøgene indstillet. Under hele forløbet var der givet hjertemassage og ventilation, kun afbrudt af sugning.