Ortopædkirurgisk og karkirurgisk forvagts kontakt til bagvagt ved vurdering af patient med ledskred af venstre underben

Ortopædkirurgisk og karkirurgisk forvagts kontakt til bagvagt ved vurdering af patient med ledskred af venstre underben

Patientklagenævnet fandt bl.a. at afdelingslægen på karkirurgisk afdeling havde udvis manglende omhu og samvittighedsfuldhed, da han kl. 04.45 lagde op til yderligere observation af kredsløbet. Patientklagenævnet lagde ved vurderingen heraf vægt på, at han var vidende om, at patienten havde svækkede pulse, og at beskadigelse af pulsåren ved knæet ikke var en sjælden foreteelse ved denne traumetype. Efter nævnets vurdering burde der derfor have været handlet på dette tidspunkt, selvom benet ikke var akut truet. Patientklagenævnet fandt endvidere grundlag for kritik af, at der gik 11/2 time fra han besluttede sig for akut arteriografi til dette blev meddelt røntgenafdelingen. Nævnet fandt endelig, at han på baggrund af sine fund kl. 07.30 burde have konsulteret en karkirurgisk speciallæge enten i hjemmet eller på Rigshospitalet.

Patientklagenævnet fandt endvidere, at den ortopædkirurgiske 1. reservelæge havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, da han klokken 06.00 besluttede at fortsætte observationen. Patientklagenævnet lagde herved vægt på, at der forelå manglende puls, som selv den værste afkøling næppe kunne have forårsaget hos en patient med normalt kredsløb. Nævnet fandt således, at 1. reservelægen da selv burde have tilset patienten og iværksat et undersøgelsesprogram for afklaring af årsagen til den manglende puls..

Patientklagenævnet fandt, at reservelægen på kirurgisk afdeling handlede relevant på de oplysninger hun modtog. Nævnet fandt endvidere at den vagthavende læge på ortopædkirurgisk afdeling og forvagten på karkirurgisk afdeling havde handlet i overensstemmelse med almindeligt gældende principper for undersøgelse, og herunder korrekt informeret deres bagvagter om situationen.

En ung kvinde blev modtaget på en skadestue kl. 01.50, hvor hun blev tilset af den læge, som var ortopædkirurgisk vagthavende. Kvinden var på daværende tidspunkt forpint med venstre knæ i tydelig fejlstilling, som tydede på ledskred bagtil af underbenet. På venstre fod var der ved ankomsten normal sensibilitet, men svag puls i venstre fods pulsårer. Lægen foretog påpladssætning af ledskredet. Herefter fandt lægen, at der fortsat var svarege puls på venstre fod. Der blev målt for iltmætning, som viste en iltmætning på 65-70 % på venstre fods tæer mod 95 % på højre fods tæer.

Lægen kontaktede sin bagvagt; en 1. reservelæge. Hun oplyste sygehistorien, herunder at der var svag fodpuls på venstre side samt nedsat iltmætning ved måling med pulsoxymeter. 1. reservelægen fandt på baggrund af de indhentede oplysninger, at en akut ortopædkirurgisk behandling på dette tidspunkt var korrekt og færdigudført. Vedrørende mistanken om læsion af pulsåre besluttede 1. reservelægen, at dette forhold skulle vurderes af den afdeling, der var karkirurgisk specialansvarlig på sygehuset. 1. reservelægen aftalte derfor med lægen, at hun skulle kontakte den karkirurgiske afdelings forvagt med henblik på akut tilsyn, og udtrykkeligt gøre denne forvagt opmærksom på, at man mistænkte pulsåreskade, samt sikre sig, at forvagten konfererede tilfældet med sin bagvagt og endelig orientere tilbage til 1. reservelægen.

Den ortopædkirurgiske læge kontaktede derpå den karkirurgiske forvagt, som kom tilstede og undersøgte patienten. Han fandt normal kapilærpuls, temperatur og sensibilitet for stik og berøring uden sideforskelle mellem fødderne. Han fandt endvidere, at der var pulsation i såvel arteria tibialis posterier som i arteria dorsalis pedis, men med nedsat pulsation på venstre side i forhold til højre side. Da der var anlagt gipsskinne, var det ikke muligt at gennemføre en Doppler-undersøgelse til vurdering af blodgennemstrømningen. Han fandt sig ikke i stand til selvstændigt at vurdere den videre undersøgelses- og behandlingsplan, hvorfor han kl. 04.45 kontaktede sin bagvagt en afdelingslæge.

Afdelingslægen blev informeret om, at patienten 3 timer tidligere havde pådraget sig en venstresidig knæledsluksation, som var reponeret af vagthavende læge på ortopædkirurgisk afdeling, at der distalt på venstre underekstremitet, sammenlignet med højre, var normal kapillærrespons, temperatur og sensibilitet, at der var puls distalt i venstre underekstremitet, men nedsat i usikker grad sammenlignet med højre side, at Doppler-undersøgelse ikke kunne gennemføres på grund af den bageste gipsskinne samt tilhørende forbinding. Afdelingslægen fandt på baggrund af de af forvagten afgivne oplysninger ikke grundlag for tillige at inddrage en karkirurgisk overlæge. Han fandt ej heller grundlag for som bagvagt at komme tilstede på sygehuset for selv at foretage en undersøgelse.

Afdelingslægen adspurgte forvagten, om denne ønskede, at han skulle komme til stede på sygehuset og tilse patienten, men forvagten ønskede alene at drøfte en plan for det videre forløb. Afdelingslægen besluttede herefter, at der fortsat skulle observeres med henblik på fornyet klinisk undersøgelse ved morgenstuegangen, og gav samtidig information on, hvornår en eventuel arteriografi kunne komme på tale, samt hvilke tegn på iskæmi, der burde foranledige fornyet kontakt til karkirurgen. Den ortopædkirurgiske læge meddelte denne plan til sin bagvagt (1. reservelægen) på ortopædkirurgisk afdeling. Samtidig foranledigede hun, at patienten blev flyttet til akutafdelingen til fortsat observation. Her blev den vagtbærende sygeplejerske instrueret om en i timen at observere for puls i foden, samt at tilkalde lægen ved den mindste tvivl. Kort før kl. 06.00 meddelte en sygeplejerske til lægen, at der ikke kunne føles puls på venstre fod. Lægen tilså derfor patienten igen, og fandt da ingen følelig pulsation. Foden på venstre side var da lidt køligere end på modsatte side.

Den ortopædkirurgiske 1. reservelæge blev derpå kontaktet igen og orienteret om, at der ikke var følelig puls, at benet var køligere, at det ikke var muligt at måle iltmætning med pulsoxymeter, at der ikke var misfarvning eller forskel i kapillærrespons mellem de to ekstremiteter, at der var normal sensibilitet og at patienten havde ligget med venstre ben uden for dynen. 1. reservelægen tog disse oplysninger til efterretning og besluttede, at der fortsat skulle observeres i en time, samtidig med at man skulle varme patientens ben med en dyne. Herefter skulle der rekvireres fornyet tilsyn fra karkirurgisk afdeling, hvis der ikke var sket bedring.

En time senere tilkaldte lægen på ortopædkirurgisk afdeling forvagten på karkirurgisk afdeling med henblik på at få foretaget en fornyet vurdering, idet tilstanden var uændret, samtidig med at der nu var tilkommet forsinket kapillærrespons. En halv time senere blev patienten tilset af den karkirurgiske læge, som fandt, at han ved den objektive undersøgelse kunne mærke en følelig pulsation helt nedadtil på venstre underekstremitet, men at pulsationen nu var signifikant nedsat sammenlignet med højre side i modsætning til tidligere. Venstre fod var nu køligere end højre fod, men med bevarelse af sensibilitet for stik og berøring.

På baggrund af denne betydelige ændring i patientens tilstand sammenlignet med tilsynet ca. tre timer før fandt den karkirurgiske læge det nødvendigt at informere afdelingslægen om de nye fund med henblik på den videre behandling og stillingtagen til akut operation. Afdelingslægen var på dette tidspunkt allerede tilstede på sygehuset og foretog undersøgelse af patienten kl. 07.30. Han fandt, at der var pulsation i venstre fods arterier men dog nedsat i en sådan grad, at videregående diagnostisk bevægelighed og ingen kliniske tegn på alvorlig iskæmi, der indicerede akut operation.

Ved morgenkonferencen blev en reservelæge på kirurgisk afdeling, som tiltrædende bagvagt, informeret af afdelingslægen om patienten. Ved konferencen overdrog afdelingslægen en henvisningsseddel til røntgenafdelingen til reservelægen med oplysning om, at undersøgelsen skulle have høj prioritet. Reservelægen foranledigede kort efter konferencens afslutning, at røntgenlægen blev tilkaldt. Aftalen med vagthavende røntgenlæge var, at undersøgelsen skulle laves akut. Røntgenlægerne var ikke tilstede på hospitalet, hvorfor det ikke var muligt at fremskynde arteriografien yderligere.

Tre timer senere blev reservelægen på karkirurgisk afdeling kontaktet af den vagthavende 1. reservelæge på ortopædkirurgisk afdeling med information om, at arteriografien forelå. Umiddelbart herefter gennemså reservelægen arteriografien på røntgenafdelingen. Reservelægen forsøgte primært at kontakte en af de karkirurgiske overlæger ved kirurgisk afdeling. Da dette ikke var muligt, kontaktede hun vagthavende 1. reservelæge på karkirurgisk afdeling på et andet sygehus, og aftalte overflytning dertil.