Modstridende oplysninger ved påfaldende ordination til spædbarn

Modstridende oplysninger ved påfaldende ordination til spædbarn

Patientklagenævnet fandt, at den receptudstedende læge havde overtrådt lægelovens § 6, stk. 1, på grund af manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med udstedelse af recepten, idet doseringen fandtes at ligge væsentlig over den anbefalede dosering til børn, og idet det ikke som foreskrevet fremgik af recepten, at patienten var et barn.

Patientklagenævnet fandt endvidere, at lægen havde overtrådt lægelovens § 6, stk. 1, idet lægen burde have bragt behandlingen fuldstændig til ophør samt foranlediget barnet undersøgt med henblik på en bedømmelse af eventuelle forgiftningssymptomer. Patientklagenævnet anmodede politiet om at overveje en tiltalerejsning mod lægen.

For så vidt angik receptekspeditionen på apoteket, fandt Patientklagenævnet på grund af sagens modstridende oplysninger ikke grundlag for at fastslå, at der var sket en lovovertrædelse ved ekspeditionen.

Patientklagenævnet fandt imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om apotekspersonalet havde foretaget en yderligere kontrol af recepten. Nævnet lagde vægt på, at det var uomtvistet, at apotekspersonalet blev bekendt med, at tabletordinationen angik et barn, der ikke kunne sluge tabletter: Denne oplysning tydede på en nærliggende fare for, at der var sket en fejl eller en misforståelse i forbindelse med udstedelsen af den ekspederede recept.

Da det ikke kunne klarlægges, hvem der bar ansvar for, at der ikke blev foretaget en yderligere kontrol af den indleverede recept, meddeltes nævnets kritik apotekeren til orientering.

Moderen til et 4 uger gammelt barn henvendte sig telefonisk til sin praktiserende læge, idet barnet havde mavekneb. Lægen anbefalede medikamentet Prepulsid og udskrev en recept, der lød på 50 tabletter Prepulsid á 10 mg, der skulle indtages i doseringen ½ tablet, 3 gange daglig, mod forsinket tømning af mavesæk. Recepten blev udskrevet med moderens navn og CPR-nummer, idet barnet endnu ikke var registreret i konsultationens journalsystem. Lægen forhørte sig ikke om barnets vægt, fødselsdato eller CPR-nummer.

Ved medikamentets udlevering fra apoteket udtrykte moderen undring over, at medicinen var i tabletform og anmodede om at få ordinationen ændret til mikstur, fordi patienten var et spædbarn, som ikke kunne sluge tabletter. Den ekspederende apoteksassistents rådførte sig med apotekeren, hvorefter moderen fik udleveret Prepulsid mikstur, der skulle indtages i doseringen 5 ml, 3 gange dagligt, svarende til receptens ordination.

Ifølge apoteksassistentens udtalelse havde hun orienteret apotekeren om, at årsagen til moderens ønske om en ændring af ordinationen var, at patienten var et spædbarn, som ikke kunne sluge tabletter.

Ifølge apotekerens udtalelse oplyste apoteksassistenten ikke om baggrunden for moderens ønske om ændring. To dage efter medicinudleveringen kontaktede moderen atter sin praktiserende læge, idet barnet var sløvt og opførte sig anderledes end sædvanligt. Lægen oplyste, at doseringen rettelig skulle have været 0,5 ml pr. gang, hvorfor hun tilrådede en nedtrapning over en måned, startende med 2 ml pr. gang.