Ekspedition på baggrund af en påfaldende recept på Klorokinfosfat (edb-fejl)

Ekspedition på baggrund af en påfaldende recept på Klorokinfosfat (edb-fejl)

Patientklagenævnet fandt, at den receptudstedende læge havde overtrådt dagældende lægelovs § 6, stk. 1, på grund af manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved receptudstedelse. Nævnet lagde vægt på, at der var tale om en meningsforstyrrende fejl, der burde have været opdaget og rettet inden receptens udskrivelse.

Patientklagenævnet fandt endvidere, at apoteksassistenten og den kontrollerende farmaceut havde overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelse om apoteker og apotekspersonale, idet ekspeditionen burde have været stillet i bero, indtil der var skabt klarhed over receptens tilsigtede indhold. Nævnet lagde ved sin afgørelse vægt på, at den forståelse af receptens doseringsanvisning, der blev lagt til grund for receptekspeditionen og påført medikamentet som mærkat, burde have givet mistanke om en fejl ved receptens udstedelse. Doseringen afveg betydelig fra lægemidlets sædvanlige dosering, og afvigelsen kunne ikke uden videre antages at være begrundet i særlige konkrete omstændigheder.

Patientklagenævnet lagde endvidere vægt på, at receptens udformning måtte give mistanke om en fejl ved udskrivningen, fordi teksten i doseringsanvisningens første linie var printet ud over skrivefeltet og afskåret midt i et ord, kort efter en påbegyndt bogstav. Der var således en nærliggende mulighed for, at relevante data var gået tabt.

Patientklagenævnet indskærpede overfor apoteksassistenten samt farmaceuten at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Nævnet fandt ikke anledning til at kritisere den farmaceut, som havde udleveret medikamentet. Nævnet lagde vægt på, at farmaceuten ikke havde foretaget en yderligere kontrol af recepten, og at en sådan kontrol heller ikke måtte forekomme påkrævet i den konkrete situation.

En mand henvendte sig i anledning af en forestående udenlandsrejse til sin praktiserende læge for at få ordineret tabletter mod malaria. Lægen udskrev en recept på Klorokonfosfattabletter, men på grund af en fejl ved receptens udskrivning i lægekonsultationen blev de sidste bogstaver i doseringsanvisningens første linie ikke printet ud.

Doseringsanvisningen fik således følgende indhold

(udeladt)

Doseringsanvisningen skulle have fået følgende indhold

(udeladt)

Manden indleverede samme dag recepten på et apotek. Den ekspederende apoteksassistent forstod anvisningen således, at tabletterne skulle indtages i 3 uger, med begyndelse én uge efter hjemkomst fra malariaområder. en tilsvarende doseringsanvisning blev påført medikamentet. Recept, produkt og doseringsanvisning blev herefter kontrolleret af én farmaceut, der attesterede, at recepten og lægemidlets mærkning fandtes korrekt. en anden farmaceut udleverede medikamentet med doseringsanvisningen til kunden.

ds. 2 tabl. ugentligt fra 1 uge før

til 4 uger efter ophold i ma-

lariaområder