Cirka 10-dobbelt dosering af Nitrazepam mikstur

Cirka 10-dobbelt dosering af Nitrazepam mikstur

Patientklagenævnet fandt, at de to apotekerassistenter fra apotek B, som havde medvirket ved fremstilling af Nitrazepam miksturen, ikke havde handlet faglig korrekt ved varetagelsen af deres opgave. Nævnet lagde vægt på, at miksturens nitrazepamindhold havde været cirka 10 gange større end ordineret. Nævnet indskærpede overfor begge apotekerassistenter at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere den farmaceut, som havde kontrolleret fremstillingspapirerne. Patientklagenævnet lagde vægt på, at det af fremstillingspapirerne ikke kunne ses, at afvejningen af nitrazepamindholdet ikke havde været korrekt. Der havde således ikke været en printer tilkoblet vægten, hvorfor afvejningsresultatet ikke var blevet dokumenteret.

Patientklagenævnet fandt endvidere, at den apotekerassistent hos apotek B, som besvarede den telefoniske henvendelse fra apotek A, ikke havde handlet faglig korrekt, idet hun burde have søgt at få oplyst batchnummeret på den flaske, der var blevet indleveret, for at sikre at der ikke blev udleveret medicin fra samme batch, før en analyse af den returnerede flaske var foretaget, samt for at vurdere, om der skulle foretages en tilbagekaldelse af flasker fra dette batchnummer.

Patientklagenævnet fandt ikke grundlag for kritik af, at det ved apotek A s bestilling af en ny flaske ikke blev oplyst, at apoteket samme dag havde reklameret over den 1. flaske med Nitrazepam mikstur.

Nævnet fandt endelig ikke grundlag for kritik af, at det på apotek A i forbindelse med udleveringen af den næste flaske Nitrazepam mikstur ikke blev undersøgt om denne flaske var fra samme batch som den returnerede flaske. Nævnet fandt i den forbindelse, at det måtte forventes, at en sådan kontrol var blevet foretaget på apotek B før udleveringen til apotek.

En moder havde fra et apotek A fået udleveret Nitrazepam mikstur til brug for hendes 2-årige datter, der var i behandling for spasticitet. Efter at datteren kom til at virke usædvanlig træt, reklamerede kunden nogle dage senere over medikamentet hos apotek A. Herfra tog en apoteksassistent telefonisk kontakt med apotek B, som havde stået for fremstilling og kontrol af miksturen.

Ifølge apoteksassistenten blev det under telefonsamtalen oplyst, at kunden havde reklameret den magistrelle mikstur, hvorfor apotek A spurgte, om apotek B ville tage flasken retur og analysere indholdet. Dette blev besvaret bekræftende, og apotek A returnerede flasken sammen med en reklamationsformular.

Apotek A bestilte samme dag hos apotek B en ny flaske Nitrazepam mikstur til samme kunde. Ved bestillingen blev det ikke oplyst, at apoteket tidligere på dagen havde reklameret over den første flaske. Apotek B ekspederede den nye bestilling ved at sende en flaske fra samme produktion (batch), idet der var blevet fremstillet et batch på i alt 3 flasker. Moderen fik således senere udleveret en flaske fra samme batch hos apotek A.

5 dage efter reklamationen blev den returnerede flaske modtaget på apotek B. Flasken blev analyseret, og det viste sig, at nitrazepamindholdet var 4,46 mg/ml og ikke 0,5 mg/ml som anført i ordinationen. Fejlen skyldtes efter det oplyste en afvejningsfejl begået af en apotekerassistent på apotek B. Fremstillingen var blevet overværet af en anden apotekerassistent, og miksturen var ikke blevet analyseret inden udleveringen. Fejlen var ikke blevet opdaget i forbindelse med en farmaceutisk kontrol af fremstillingspapirerne.