Optælling af servietter ved operation

Optælling af servietter ved operation

Patientklagenævnet lagde til grund, at der var sket en optællingsfejl ved operationen, da der senere blev fundet en serviet i tolvfingertarmen på kvinden. Det var nævnets opfattelse, at der blev efterladt en serviet i bughulen, som gav anledning til en betændelsesreaktion, der angreb tolvfingertarmen med vævsdød til følge. Servietten vandrede derefter ind i tolvfingertarmen.

Patientklagenævnet fandt herefter, at de to operationssygeplejersker havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at sørge for, at der skete en korrekt optælling af servietter i forbindelse med operationen, og at de derfor glemte en serviet. Det er normalt operationssygeplejerskernes opgave at foretage optælling af servietter såvel forud for operationen som efter operationen. Operatøren påbegynder først lukning af operationssåret, når de ansvarlige sygeplejersker har foretaget deres kontrolforanstaltninger for at konstatere overensstemmelser vedrørende optællingerne.

En 28-årig kvinde fik foretaget en galdestensoperation. Operationen blev indledt gennem kikkert (laparoskop). Da forholdene på grund af tidligere betændelse i galdeblæren var meget uoverskuelige, blev det nødvendigt at foretage åben operation. Forløbet efter operationen var ukompliceret, og kvinden blev efter en uges indlæggelse udskrevet til ambulant kontrol.

Omkring 2½ måned senere blev kvinden akut indlagt, da hun gennem mere end én måned havde haft det dårligt med smerter og opkastninger. Ved kikkertundersøgelse fandtes en operationsserviet i tolvfingertarmen. Servietten blev samme dag fjernet ved en operation.

Der blev klaget over, at der blev glemt en serviet ved galdestensoperationen.

Fra afdelingens side blev det oplyst, at det er afdelingens vanlige procedure ved alle åbne operationer at optælle servietterne to gange ved operationens afslutning. Årsagen til, at der blev glemt en serviet, skyldtes formentlig, at servietterne til den første del af operationen (laparoskopien) ikke var blevet fjernet, inden instrumentbakken til den åbne operation blev pakket ud. Sygeplejerskerne oplyste, at de ikke havde mistanke til, at der skulle være efterladt en serviet.