Behandling af spædbarn med forkert dosis medicin mod kramper

Behandling af spædbarn med forkert dosis medicin mod kramper

Nævnet lagde ved afgørelsen vægt på, at det af instruksmaterialet fremgår, at den anbefalede startdosis for Trileptal er 10 mg/kg fordelt på 3 doser, hvorefter der langsomt optrappes over dage eller uger til 30 mg/kg/døgn (eller mere), fordelt på 3 doser. Nævnet lagde endvidere vægt på, at de tre sygeplejersker gav barnet Trileptal 100 mg svarende til den fejlagtige ordination i journalen samt overførslen til medicinkardex. Nævnet lagde yderligere vægt på, at der på det pågældende tidspunkt var ekstraordinær travlhed på afdelingen.

Patientklagenævnet fandt, at de tre sygeplejersker burde have foretaget en selvstændig vurdering af, om dosis var i overensstemmelse med normal praksis. Da ordinationen var markant afvigende, 10 gange højere end sædvanlig praksis, burde sygeplejerskerne have reageret på denne. Nævnet fandt således, at de tre identificerede sygeplejersker udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med behandlingen af barnet. Nævnet indskærpede desuden overfor sygeplejerskerne, at de udviser større omhu i deres fremtidige virke. Nævnet fandt også, at de læger, der havde ordineret behandlingen i journalen, havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.

Et spædbarn blev behandlet medicinsk på grund af flere krampetilfælde. Behandlingen blev senere suppleret med Trileptal på grund af tilbagevendende krampeanfald. En læge ordinerede om natten Trileptal 10 mg/kg/døgn. Det fremgår af journalen, at den ordinerede Trileptal svarede til 100 mg x 3. Den læge, der gik stuegang den følgende dag, har i sit journalnotat anført "cont. Trileptal 100 mg x 3". I sygeplejeoptegnelserne står ordinationen tillige opført som Trileptal 100 mg x 3. Ifølge instruksen på afdelingen var dosis imidlertid 10 mg/kg/døgn. Det vil være 10 mg x 3 for et barn på 3 kg. Sygeplejerskerne på afdelingen gav barnet 100 mg Trileptal i alt 5 gange, før fejlen blev opdaget ca. 1½ døgn senere