Fejlmedicinering som følge af fejlskrivning af ordination i medicinskema

Fejlmedicinering som følge af fejlskrivning af ordination i medicinskema

Det er Patientklagenævnets opfattelse, at det er nødvendigt at udvise særlig påpasselighed i forbindelse med behandling af patienter med kemoterapi, idet der ofte er tale om lægemidler med alvorlige bivirkninger.

Patientklagenævnet fandt, at de sygeplejersker, der ophældte medicin til den pågældende patient i perioden fra den 27. til den 31. juli burde have foretaget en selvstændig vurdering af, om den ordination af Lomustine, der fremgik af medicinkardex, var i overensstemmelse med normal praksis. Patientklagenævnet lagde vægt på, at det af afdelingens retningslinjer for behandling af patienter med Lomustine fremgår, at Lomustine gives peroralt som éngangsdosis, og at ordinationen overført til medicinkardex således var afvigende fra sædvanlig praksis.

Patientklagenævnet fandt herefter, at de sygeplejersker, der ophældte medicin til den pågældende patient i perioden fra den 27. til den 31. juli udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed, da de burde have reageret på den usædvanlige ordination i medicinkardex og sikret sig, at denne var korrekt. Nævnet fandt endvidere, at den sygeplejerske, der overførte ordinationen fra journalen til medicinkardex, havde udvist manglende omhu.

En patient med tilbagefald af lymfekræft fik tilbudt og accepterede 4-stof kemoterapi i form af tabletter. Dagen før behandlingen skulle påbegyndes, blev ordinationen indført i journalen. Der blev med start den følgende dag ordineret caps. Lomustine 80 mg den 27. juli samt tre øvrige præparater til indtagelse henholdsvis 27. til 31. juli, 27. juli til 5. august og 27. juli til 10. august. Ved udskrivelsen blev det konstateret, at patienten havde modtaget Lomustine 5 dage i træk i stedet for kun en dag. Det fremgår af kardex, at Lomustine skulle gives fra den 27. juli, men ikke at det kun skulle gives én dag som ordineret i journalen.