Fejlagtig indgivelse af kemoterapi intravenøst fem dage i træk

Fejlagtig indgivelse af kemoterapi intravenøst fem dage i træk

Patientklagenævnet lagde vægt på, at de fem involverede sygeplejersker har deltaget i et kursus i cancerkemoterapi og den efterfølgende praktiske opfølgning af kurset. Patientklagenævnet lagde vedrørende sygeplejerske nr. 1 vægt på, at sygeplejersken efter kontrol på behandlingsskemaet isoleret set gav den korrekte dosis Carboplatin den første dag. Patientklagenævnet lagde vedrørende alle fem sygeplejersker vægt på, at ordinationen var markant afvigende fra sædvanlig praksis.

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejerske nr. 1 burde have foretaget en selvstændig vurdering af, om selve ordinationen af Carboplatin var i overensstemmelse med normal praksis og herefter have reageret på ordinationen, selvom sygeplejerske nr. 1 kun koncentrerede sig om første dags behandling. Patientklagenævnet fandt endvidere, at de øvrige fire sygeplejersker udover kontrol på behandlingsskemaet burde have foretaget en selvstændig vurdering af, om dosis var i overensstemmelse med normal praksis og herefter have reageret på ordinationen.

Patientklagenævnet fandt herefter, at de fem involverede sygeplejersker havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med behandlingen af den pågældende patient. Patientklagenævnet fandt også, at den læge, der ordinerede behandlingen i journalen, havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.

I forbindelse med en behandling for kræft skulle det ene stof i kemoterapien, Cisplatin, erstattes med Carboplatin, som normalt doseres én gang i forbindelse med hver behandlingsserie. I journalen var dette stof ordineret alle fem dage i hver behandlingsserie. De fem sygeplejersker, der gav den ordinerede dosis de fem dage i den første nye behandlingsserie, kontrollerede alle patientens identitet samt dosis- og lægeordination i behandlingsskemaet.