Opsat medicin til forkert patient

Opsat medicin til forkert patient

På en intensiv afdeling lå patient A, som netop var opereret for en udposning på en af pulsårerne til hovedet. På samme afdeling lå patient B, som deltog i et forsøg, der havde til formål at afprøve en medicin til kvinder med en særlig form for blødning i hjernen. En sygeplejerske, som hørte til en anden plejegruppe på afdelingen, opdagede, at den projektmedicin, som var klargjort til patient B, ikke var opsat. Hun spurgte det tilstedeværende personale, hvem der skulle have medicinen, og mente at høre svaret opatienten ved døreno. Hun kontrollerede herefter medicinen, patientens navn, dato, udløbsdato og klokkeslæt, og opsatte medicinen til patient A, som lå ved døren, uden at identificere denne.

Nævnet fandt, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse ved at undlade fornøden kontrol af patientens identitet, hvilket nævnet fandt var det afgørende led i den kontrol, som skal udføres ved en medicinering. Nævnet fandt ved vurderingen af sagen ikke at kunne lægge afgørende vægt på, at der var travlt på afdelingen eller på, at sygeplejersken hørte til en anden gruppe.

På en intensiv afdeling lå patient A, som netop var opereret for en udposning på en af pulsårerne til hovedet. På samme afdeling lå patient B, som deltog i et forsøg, der havde til formål at afprøve en medicin til kvinder med en særlig form for blødning i hjernen.

En sygeplejerske, som hørte til en anden plejegruppe på afdelingen, opdagede, at den projektmedicin, som var klargjort til patient B, ikke var opsat. Hun spurgte det tilstedeværende personale, hvem der skulle have medicinen, og mente at høre svaret opatienten ved døreno. Hun kontrollerede herefter medicinen, patientens navn, dato, udløbsdato og klokkeslæt, og opsatte medicinen til patient A, som lå ved døren, uden at identificere denne. Nævnet fandt, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse ved at undlade fornøden kontrol af patientens identitet, hvilket nævnet fandt var det afgørende led i den kontrol, som skal udføres ved en medicinering. Nævnet fandt ved vurderingen af sagen ikke at kunne lægge afgørende vægt på, at der var travlt på afdelingen eller på, at sygeplejersken hørte til en anden gruppe.