Plejepersonalets observation af selvmordstruede patienter

Plejepersonalets observation af selvmordstruede patienter

Patientklagenævnet fandt, at to sygeplejersker, den ansvarshavende dagvagt og den ansvarshavende aftenvagt, havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres behandling af patienten denne dag. Nævnet lagde vægt på, at patienten var uden observation i tre timer, selv om hans sygeplejekardex var markeret med en rød fane, hvilket ifølge afdelingens faste praksis betød, at der skulle holdes særligt øje med patienten. Det bemærkes, at nævnet tillige kritiserede overlægen for ikke at have ordineret fast vagt denne dag.

En 44-årig mand blev i forpint og psykosenær tilstand indlagt på en psykiatrisk afdeling med mistanke om selvmordsfare. De følgende dage fandtes han angst, anspændt, selvbebrejdende og depressiv med nedsat stemningsleje samt nedsat psykomotorik og reaktionstid. En uge efter indlæggelsesdagen fandtes tilstanden yderligere forværret med truende delir. Under en samtale med overlægen virkede han svært psykotisk med splittet, uindfølelig tankegang. Der blev givet en injektion med antipsykotisk medicin (Cisordinol-Acutard), hvorefter patienten faldt i søvn på sit værelse. Han sov tungt, da han klokken 14.25 blev tilset af en sygeplejerske. Ved næste tilsyn klokken 17.25 blev patienten fundet hængt i en ledning fra en transistorradio.