Manglende identifikation af patienten

Manglende identifikation af patienten

Patientklagenævnet fandt, at sikring af en patients identitet er grundlæggende for sikkerheden i behandlingen, hvorfor der påhviler sundhedspersoner et særligt ansvar ved mærkning af journaler, ordinationer m.v. Nævnet fandt herefter, at 1. reservelægen burde have sikret sig, at patientens egne oplysninger om navn og cpr.nr. var identiske med navn og cpr.nr. på journal, anæstesijournal og håndledsmærkning. For så vidt angår sygeplejersken burde denne have sikret sig, at oplysningerne i journalen om patientens blodtype (som var anført på blodtypesvaret) var identiske med de på blodportionerne anførte.

Byretten idømte 1. reservelægen en bøde på 1.000 kr. Det fremgår af dommen, at straffen blev fastsat under normalt niveau under hensyntagen til, at 1. reservelægen begik fejlen i forbindelse med, at han i øvrigt gjorde en særlig indsats for kvinden. Retten frifandt sygeplejersken, hvis uagtsomhed ikke fandtes at kunne betegnes som en grovere forsømmelse. Der henvistes til, at hun som udgangspunkt burde have kontrolleret patientens identitet, men at hun imidlertid havde haft grund til at tro, at 1. reservelægen havde foretaget denne kontrol, og at hun kontrollerede, at oplysningerne på blodproduktet svarede til oplysningerne på blodtypesvaret på transfusionsskemaet og på det af 1. reservelægen udfyldte anæstesiskema.

I forbindelse med forberedelserne til operation samme dag aflagde en 1. reservelæge et anæstesitilsyn hos en 79-årig kvinde. Patienten blev derpå kørt til operationsstuen, hvor 1. reservelægen udfyldte et anæstesiskema, der blev mærket med navnesedler, der lå i patientens journal. Navnesedlerne var imidlertid en anden patients og var ved en fejl lagt i den 79-årige kvindes journal. 1. reservelægen læste ikke navnesedlerne, men gik ud fra, at de var rigtige. Han konfererede ikke af med journalforsiden, patienten selv eller hendes armbånd. Under operationen bad 1. reservelægen en sygeplejerske om at bestille 2 portioner blod. Blodet blev bestilt ud fra anæstesijournalen og således i en anden patients navn. Under operationen indgav sygeplejersken de 2 portioner blod, idet hun kontrollerede ved at sammenholde oplysningerne anført på blodportionerne med det fra blodbanken medfølgende transfusionsskema og med anæstesiskemaet.