Forbytning af blod.

Forbytning af blod.

En sygeplejerske forbyttede 2 blodportioner i forbindelse med transfusion til 2 patienter. Den ene patient var O Rh.pos., den anden var A Rh. pos. Sygeplejersken hentede den pågældende dag 2 portioner blod, en til hver af de ovennævnte patienter. Sygeplejersken kontrollerede på kontoret det hentede blod sammen med en sygehjælper, således at sygeplejersken sad med begge blodposer foran sig, og sygehjælperen sad overfor med transfusionsjournalen og kontrollerede, at navn, personnummer og blodtype var det samme, ligesom det blev kontrolleret, at nummeret passede på pose og seddel, og at udløbsdatoen ikke var overskredet. Herefter fik sygeplejersken blodportionerne og transfusionsjournalerne, men inden opsætning af blodet blev sygeplejersken optaget af en telefonsamtale. Herefter tog sygeplejersken den ene blodportion og transfusionsjournal og gik ind til patienten med blodtypen A Rh. pos. Efter at have kontrolleret patientens identitet, blev blodportionen tilsluttet den veneflon, der i forvejen lå i patientens arm. Sygeplejersken gentog herefter proceduren over for patienten med blodtype O Rh. pos. for så vidt angår den resterende blodportion og transfusionsjournal. Efterfølgende fik patienten med blodtype O Rh. pos. kulderystelser, og sygeplejersken afbrød transfusionen og tilkaldte vagthavende læge. Sygeplejersken kom herefter i tanke om, at der kunne være sket en forbytning af blodportionerne imellem de to Patienter. Dette blev meddelt videre, og der blev lukket for transfusionen til patienten med blodtype A Rh. pos. De to patienter blev informeret om, at de havde fået forkert blod, ligesom de blev fulgt med tætte kontroller i efterforløbet. Det fremgik af sagen, at der forelå en instruks i afdelingen vedrørende blodtransfusioner. Heraf fremgik, at der normalt kun må afhentes en portion blod ad gangen, og at patientens transfusionsjournal med typekort skal medbringes ved afhentning af blodprodukter. Inden opsætning må blodet højst forefindes i afdelingen i 30 minutter. I afdelingen skal der ligeledes i følge sygehusets instruks foretages kontrol ved sygesengen af to personer i afdelingen. Herved skal kontrolleres, at den pågældende patients navn, cpr.nr. og blodtype er angivet på den pågældende blodpose, og at disse er identiske med oplysningerne på transfusionsjournalens typekort. Endvidere skal det kontrolleres, at alle delanalyser i forligelighedsundersøgelsen er foretaget, og at der er fundet fuldt forlig. Endvidere skal det kontrolleres, at tappenummer og blodtype på blodposen og pose-ID-kort er identiske, at blodproduktets udløbsdato ikke er overskredet, og at det er det ønskede blodprodukt. Endelig skal patientens identitet kontrolleres ved udspørgen om fulde navn og cpr.nr., eller ved anden identifikation. Sundhedsstyrelsen havde ingen bemærkninger til instruksen, som, når den fulgtes, indeholdt de nødvendige procedurer til sikring af identitet af blodportion og modtager. Ved sin vurdering af sagen lagde Sundhedsstyrelsen vægt på, at det er af afgørende betydning at sikre sig identifikation i forbindelse med blodtransfusioner, da forkert transfusion kan medføre livstruende reaktioner. Sundhedsstyrelsen fandt, at sygeplejersken havde gjort sig skyldig i grovere forsømmelse, jf. sygeplejerskelovens § 10, ved at have undladt på tilstrækkelig vis at kontrollere identifikationen af blodportioner og modtager inden opsætning af blodet. Patientklagenævnet fandt, at der i den manglende identifikation af blodportioner i forhold til patienten forelå grovere forsømmelse, uagtet at sygeplejersken umiddelbart efter, at fejltagelsen blev opdaget, handlede hurtigt og relevant. Patientklagenævnet anmodede derfor politimesteren om at rejse tiltale over for sygeplejersken i medfør af sygeplejerskelovens § 10,stk.1.

En sygeplejerske forbyttede 2 blodportioner i forbindelse med transfusion til 2 patienter. Den ene patient var O Rh.pos., den anden var A Rh. pos. Sygeplejersken hentede den pågældende dag 2 portioner blod, en til hver af de ovennævnte patienter.

Sygeplejersken kontrollerede på kontoret det hentede blod sammen med en sygehjælper, således at sygeplejersken sad med begge blodposer foran sig, og sygehjælperen sad overfor med transfusionsjournalen og kontrollerede, at navn, personnummer og blodtype var det samme, ligesom det blev kontrolleret, at nummeret passede på pose og seddel, og at udløbsdatoen ikke var overskredet. Herefter fik sygeplejersken blodportionerne og transfusionsjournalerne, men inden opsætning af blodet blev sygeplejersken optaget af en telefonsamtale. Herefter tog sygeplejersken den ene blodportion og transfusionsjournal og gik ind til patienten med blodtypen A Rh. pos. Efter at have kontrolleret patientens identitet, blev blodportionen tilsluttet den veneflon, der i forvejen lå i patientens arm. Sygeplejersken gentog herefter proceduren over for patienten med blodtype O Rh.

pos. for så vidt angår den resterende blodportion og transfusionsjournal. Efterfølgende fik patienten med blodtype O Rh. pos. kulderystelser, og sygeplejersken afbrød transfusionen og tilkaldte vagthavende læge. Sygeplejersken kom herefter i tanke om, at der kunne være sket en forbytning af blodportionerne imellem de to Patienter. Dette blev meddelt videre, og der blev lukket for transfusionen til patienten med blodtype A Rh. pos. De to patienter blev informeret om, at de havde fået forkert blod, ligesom de blev fulgt med tætte kontroller i efterforløbet. Det fremgik af sagen, at der forelå en instruks i afdelingen vedrørende blodtransfusioner. Heraf fremgik, at der normalt kun må afhentes en portion blod ad gangen, og at patientens transfusionsjournal med typekort skal medbringes ved afhentning af blodprodukter. Inden opsætning må blodet højst forefindes i afdelingen i 30 minutter. I afdelingen skal der ligeledes i følge sygehusets instruks foretages kontrol ved sygesengen af to personer i afdelingen. Herved skal kontrolleres, at den pågældende patients navn, cpr.nr. og blodtype er angivet på den pågældende blodpose, og at disse er identiske med oplysningerne på transfusionsjournalens typekort. Endvidere skal det kontrolleres, at alle delanalyser i forligelighedsundersøgelsen er foretaget, og at der er fundet fuldt forlig. Endvidere skal det kontrolleres, at tappenummer og blodtype på blodposen og pose-ID-kort er identiske, at blodproduktets udløbsdato ikke er overskredet, og at det er det ønskede blodprodukt. Endelig skal patientens identitet kontrolleres ved udspørgen om fulde navn og cpr.nr., eller ved anden identifikation. Sundhedsstyrelsen havde ingen bemærkninger til instruksen, som, når den fulgtes, indeholdt de nødvendige procedurer til sikring af identitet af blodportion og modtager.

Ved sin vurdering af sagen lagde Sundhedsstyrelsen vægt på, at det er af afgørende betydning at sikre sig identifikation i forbindelse med blodtransfusioner, da forkert transfusion kan medføre livstruende reaktioner. Sundhedsstyrelsen fandt, at sygeplejersken havde gjort sig skyldig i grovere forsømmelse, jf.

sygeplejerskelovens § 10, ved at have undladt på tilstrækkelig vis at kontrollere identifikationen af blodportioner og modtager inden opsætning af blodet. Patientklagenævnet fandt, at der i den manglende identifikation af blodportioner i forhold til patienten forelå grovere forsømmelse, uagtet at sygeplejersken umiddelbart efter, at fejltagelsen blev opdaget, handlede hurtigt og relevant.

Patientklagenævnet anmodede derfor politimesteren om at rejse tiltale over for sygeplejersken i medfør af sygeplejerskelovens § 10,stk.1.